下肢静脈瘤お問合せフォーム

  • 入力●
  • 確認●
  • 完了●

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※お申込から平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます。
迷惑メール対策やドメイン指定受信等を行っている方は、メールが受信されるよう、【@mymc.clinic】 の登録をお願い致します。
ドメイン登録の設定をされていない場合、メールが届かないことがあります。

受診者情報

　　　　　　　　
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
郵便番号必須
〒 
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例）03-0000-0000
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
当院からの連絡方法のご希望必須
折り返し希望時間任意
当院受診歴必須
診察券番号(お分かりになる方)任意
紹介状必須
　　　　　　　　

症状

いつ頃から症状が気になりますか？必須
どのような症状がありますか？必須
現在、他の病院に通っていますか？必須
　　　　　　　　
過去に治療した病気や手術はありますか？必須
　　　　　　　　
服用中の薬はありますか？必須
　　　　　　　　
薬のアレルギーはありますか？必須
　　　　　　　　

確認事項

ご来院希望日時必須

仮申請時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。

  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
※※11時30分～13時30分、18時以降は休診時間のためお控えください。 ※土・日・祝日は休診です。
当院をどちらで
お知りになりましたか？必須
その他のお問い合わせ内容任意
MYメディカルクリニックからのメールマガジンを希望しますか必須
個人情報の取扱い必須

個人情報の取り扱いについて
.other{ display: none; }