診療記録開示請求の手続き

開示請求手続き

診療記録の開示をご希望される場合、事務局までお問い合わせください。当クリニック所定の診療記録開示請求書によって、開示請求の手続きができます。

診療記録開示請求書サンプル

請求者

診療情報の開示請求ができるのは、患者様ご本人、代理人、ご家族(配偶者、子、父母又はこれに準じる関係の方)となります。

本人等確認

患者様ご本人、代理人又はご家族であることの確認資料として、次の資料をご提示いただます。

  • ア ご本人の場合 
    運転免許証、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、外国人登録証明書等の公的証明書
  • イ 代理人の場合 
    ①本人及び代理人の運転免許証等の公的証明書、②戸籍謄本等の法定代理人の資格を証明する公的書類又は委任状
  • ウ ご家族の場合 
    ①本人及びご家族の運転免許証等の公的証明書 ②戸籍謄本等の配偶者、子、父母又はこれに準じる関係を証明する公的書類

開示・不開示の決定

次の場合、診療記録の一部又は全部を開示しないことがあります。

  • ① 患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
  • ② 第三者の利益を害するおそれがあるとき
  • ③ 最終外来受診日の翌日から起算して5年を経過しているとき

料金

開示手数料及び実費は以下の通りとなります。

表は横にスクロールします

項目   金額(税込)
開示請求事務手数料 1回につき 5,500円
複写
(診療録等)
モノクロA4・B5 1枚につき 22円
モノクロA3 1枚につき 33円
複写
(診療録等)
カラーA4・B5 1枚につき 110円
カラーA3 1枚につき 132円
複写
(レントゲン写真)
画像記録用ファイル 1枚につき 1,100円
電子媒体(CD-R) 1枚につき 1,100円
診断書 診断書(日本語) 1枚につき 3,300円
診断書(英語) 1枚につき 5,500円