岡谷鋼機株式会社の専用個人予約フォーム:渡航前後健診(35歳以上)

 
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以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

各種健康診断の予約変更をお受けしています。 必要事項をご入力の上、送信ください。3営業日(土日祝日を除く)以内に担当者からご連絡させていただきます。 ※お問い合わせ日から3週間以内のご予約は、承ることができない場合がございますので、ご了承願います。 ※胃部X線検査(バリウム)から内視鏡検査(胃カメラ)へのご変更、オプション追加はお電話でご依頼くださいませ。 ※下にスクロールすると、入力フォームがあります。 以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。*必須事項になります
 
カナ氏名必須 全角カタカナで入力してください
性別必須
生年月日(西暦)必須
電話番号(携帯電話)必須
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診を送付させていただきます。
郵便番号必須
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須 ※自宅に検査キットを送付いたしますのでご記入をお願いいたします。
会社宛に送付の場合は東京都千代田区丸の内1丁目9−1に送付ください。
オプション
(複数選択可)
※すでにお申込の方は入力不要任意

ご受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。 すでにご発送した事前案内(検査キット)を受診当日にご持参ください。事前準備がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より4日間以上期間をあけるよう』お願いいたします。 また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付:9時-11時10分
午後受付:13時-16時00分

※最新のご予約状況※
人間ドックおよび生活習慣病予防健診については『平日の午前枠が大変人気でご希望いただいてもご案内できないことが多くなっておりますので、土日や夜間帯をご検討いただけると幸いでございます。』

【午前受付】
第1希望受診日必須
【午前受付】
第2希望受診日必須
【午前受付】
第3希望受診日必須
【午後受付】
第1希望受診日必須
【午後受付】
第2希望受診日必須
【午後受付】
第3希望受診日必須
備考欄 ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
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