渡航用ワクチン法人フォーム

第１条:接種時に起こりうる症状(厚生労働省ホームページ参照)

• 1)全身性の反応：発熱、頭痛、悪寒（寒気）、倦怠感（だるさ）など
• 2) ワクチンに対するアレルギー反応：発疹、じんましん、発赤（赤み）、掻痒感（かゆみ）など
• 3)非常に重い副反応：アナフィラキシー、ギランバレー症候群、急性脳症、急性散在性脳脊髄炎、痙攣、肝機能障害、喘息発作、紫斑など
• 4)本ワクチン接種に関して生じた副作用、副反応等に関して、当院は一切の責任を負いません.

第２条:問診票記入に関して

• ・明らかに発熱している人（※１）
• ・重い急性疾患にかかっている人
• ・使用する本ワクチンの成分に対し重度の過敏症（※２）の既往歴のある人
• ・上記以外で、巡回予防接種を受けることが不適当な状態にある人
• （※１）明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温を鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。 （※２）アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。 当院は、本同意書にて同意いただいた事項に関連する問題については責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。

第3条:本規約に関して

当院は、本規約に基づいて同意いただいた事項及びこれに関連する問題について一切の責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。

第4条:免責に関して

当院は、当院に故意または重過失がない限り、お申込企業様が被った損害について責任を負わないものとし、 当院が責任を負う場合であっても、その範囲はお申込企業様に直接かつ現実に生じた通常の損害に限られるものとします。