労災二次検診申し込みフォーム

第1条(目的)

• 1. 本規約は、乙が実施する健康診断（以下、「本サービス」とする。）の甲による利用に関して、基本的事項を定めることを目的とする。
• 2. 前項にて定める本サービスは、甲の社員（以下、「受診者」とする。）の健康管理を目的としており、甲の利用目的が本サービスの目的に反すると合理的に判断できる場合は、乙は本規約を解除することができる。本サービスの具体的内容や条件は乙が別途定めるものとする。

第2条(責任)

• 1.乙は、以下のいずれかに該当すると判断した場合、本サービスを一時的に中断または恒久的に中止することができる。この場合、原則として事前に甲に告知を行うものとし、本サービス運営上やむを得ない場合、告知を行わずに本サービスを中断または中止することができる。当該中断または中止に伴い、甲に損害が発生した場合、乙は当該損害に対する責任を負わないものとする。
• 　① 交通機関の不通やストライキ、台風や地震等の天災、停電や暴動等が発生した場合
• 　② 担当医師の病気、慶弔、不測の事故発生等の場合
• 　③ 運営上または技術上、本サービスの中断または中止が必要であると乙が判断した場合
• 　④ その他、乙の責に帰さない事由により本サービスの提供が不可能である場合
• 2. 乙は、本サービスの適正な運営及び管理のために必要な全ての権限を有するものとする。
• 3. 甲は法律・条例等の範囲内で本サービスを利用するものとする。本サービスの利用に関連して甲が日本国及び外国の法律・条例等に触れた場合でも、乙は一切の責任を負わないものとする。
• 4. 乙が必要に応じて提供するものを除き、本サービスの提供を受けるために必要な通信手段などは、甲の費用と責任において備えるものとする。
• 5.乙は、本サービスに関して、本サービスの利用者同士もしくはその他の第三者との間で発生した一切のトラブルについて関知しないものとする。これらのトラブルについては、当事者間で解決するものとする。
• 6.甲が、本サービスを利用する上で健康保険組合の補助金を使用する場合、必要な書類を自ら申請するものとする。但し甲が申請を行わなかった場合、甲は乙に本来乙が健康保険組合に請求できる補助金と同額を支払うものとする。

第3条(引抜行為の禁止)

• 1. 甲及び甲の関連会社は、乙の役職員に対して引き抜き及びこれに準ずる行為（退職の勧奨、退職者に対する誘引等）を行ってはならないものとする。
• 2. 甲又は甲の関連会社は、本条の定めに違反して乙の役職員を採用した場合、次項に基づきその損害を賠償しなければならないものとする。
• 3.前項に定める損害の額は、該当する役職員の年収の100％に相当する金額とする。なお、引き抜いた役職員を通じて更に引き抜き行為を行った場合も、同様に損害を賠償しなければならないものとする。また、事前通告なく引き抜き行為を行ったことが発覚した場合の損害の額は、該当する役職員の年収の300％に相当する金額とする。
• 4. 当該役職員採用のために第三者に紹介料を支払っていた場合、当該紹介料相当額を相手方に支払わなくてはならないものとする。
• 5. 前4項の規定は本契約の終了後（終了事由は問わない）2年間有効に存続する。

第4条（遅延損害金）

• 1. 甲は、本サービスの支払期日を徒過した場合、支払期日の翌日から支払日に至るまで、当該支払金に対し、年率14．6%（1年を365日とする日割計算）を乗じた額を遅延損害金として支払うものとする。

第5条（料金）

• 1. 巡回健康診断の実施にかかる料金内容（単価、日程変更、キャンセル、お支払い日）は、当院からご提示しておりますお見積書記載の内容とする。
• 2. 巡回健康診断当日に1時間あたりの実施人数がお申込み時点の設定より増減した場合も1名当たりの健康診断単価の変更はないものとする。

第6条（違約金）

• 1. 乙の申し出以外で巡回健康診断の実施がキャンセルとなる場合は、甲は、いかなる理由があったとしても、以下のキャンセル料を支払うものとする。
  ■お申込み後に巡回健康診断がキャンセルされる場合、健康診断実施予定日の時期に関わらず実施予定人数×1名当たりのコース別健康診断料金単価の全額をキャンセル料とする。
• 2. 実施日程確定後に乙の申し出以外で巡回健診の実施日程が変更となる場合は、甲は、いかなる理由があったとしても以下の変更料を支払うものとする。
  ■実施日程確定後に巡回健康診断日程が変更される場合、巡回健診実施予定日の時期に関わらず（実施予定人数／合計実施時間）×（該当実施日程の合計実施時間）×（1名当たりの平均健康診断料金単価）×50%の金額を変更料とする。
• 3. 甲は乙に対し、巡回健康診断当日に受診者が受診予定人数の80%を下回る場合、受診予定人数の80％×1名当たりの平均健康診断単価より算出される金額から実際の受診人数×1名当たりの平均健康診断単価より算出された受診料金総額を控除した金額をキャンセル料として支払う。
  ■2027年3月31日時点で本サービスの利用者が予約人数の過半数に至らない場合（次条に基づきキャンセルされた場合も含む） 予約人数から本サービス利用者人数を差し引いた人数×15,000円を甲から乙へ支払うものとする。
• 4.全国健康保険協会の生活習慣病予防健診は胃部X線(バリウム)検査を含め原則項目のキャンセルは禁止されており、乙では上記生活習慣病予防健診の全項目を受診していただくようにお願いしている。ただし、体質的にどうしても受診できない場合に限って例外的に項目のキャンセルを承るものとする。甲は同項を十分に理解した上で、必要な場合は胃部X線（バリウム）検査をキャンセルするものする。

第7条（到着時間が遅れる可能性）

• 甲は、乙が交通機関の乱れ等により、到着が遅れる可能性があることを理解した上で申し込むものとする。

第8条（実施時間の延長と日程の追加に関して）

• 人員や他企業様の都合により、乙は実施時間の延長と日程の追加は原則行うことができない。

第9条（巡回健診が実施できなくなる可能性）

• 1. 該当地区の保健所への巡回実施申請が受理されない場合には実施ができない。
• 2. 何らかの事情で必要な人数の医師・看護師を確保できない場合、巡回健康診断は実施できない。
• 3. 前二項により巡回健康診断を実施することができない場合でも、乙は一切の責任を負わないものとする。

第10条（個人情報）

• 1.就業規則等、甲と受診者間で健康診断結果について提供の同意が取れていることを乙が確認できる場合、労働安全衛生法に定められた項目以外の情報を乙が甲に提供できるものとする。但し、健康診断結果の利用目的は以下とする。
• 　① 受診者の健康状態把握
• 　② 健康指導
• 　③ 就業面での配慮
• 　④ 労働基準監督署への報告
• 2. 受診者本人の携帯番号もしくはメールアドレスの利用目的は以下とする。
• 　① 受診日の事前案内
• 　② 健康診断キャンセル者への再予約依頼
• 　③ 健診結果にDもしくはE判定がある者への再検査案内