以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。

<<健康診断団体申し込みフォーム>>

※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診予約はこちら」のフォームを選択してください
※平成31年度分の全国健康保険協会「生活習慣病予防健診」につきましては、2020年3月15日(日)を以て締切とさせていただきます。

下記のフォームに入力してください。
お申込から平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にて担当者から折り返しご連絡をさせて頂きます。
※2019年12月30日~2020年1月5日まで休診とさせて頂きます。
上記期間にお問い合わせ頂いた場合は2020年1月6日以降のご対応になります。

会社名(*必須)
郵便番号(*必須)
都道府県(*必須)
続きの住所(*必須)
会社代表電話番号(*必須)
(例)03-0000-0000
健康保険組合(*必須)
(例)IT健保
健診コース料金負担(*必須)
※法人負担は企業様へご請求書をお送りする形式となります。
オプション料金負担(*必須)
※個人負担は従業員の方に当院窓口にてお支払いいただく形式となります。
事前案内の発送先(*必須)
※個人発送の場合はお一人あたり別途540円(税込)
結果表の発送先(*必須)
※個人発送の場合はお一人あたり別途540円(税込)
結果表の会社控え【法定項目】(*必須)
担当者氏名(*必須)
メールアドレス(確認有り)(*必須)
確認
お申込人数
当院をどちらでお知りになられましたか?(*必須)
健康診断受診に関する業務委託規約(*必須)
下記の「健康診断受診に関する業務委託規約」をご確認いただき、ご同意の上、お申し込みをお願いいたします。
お問い合わせ内容
すでに健康診断予約フォームより健康診断のお申し込みをされている場合は下記の内容を備考に記載して送信をお願いいたします。
①受診日
②受診者氏名
③受診コース

お問い合わせありがとうございます。
送信が完了しました。