ワクチン仮申込フォーム
(MYメディカルクリニック渋谷)

仮申請時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。

他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。

労働安全衛生規則第45条第2項に定められておりますように、事業者は、労働者を海外に6ヶ月以上派遣しようとするときは、あらかじめ定められた項目について健康診断を行う必要がございます。また、6ヶ月以上海外勤務した労働者を帰国させ、国内の業務に就かせるときも同様となります。

英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日以降の日程を選択してください。

証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前に下記へのアップロードあるいはメールで記載箇所を明示のうえ共有をお願いいたします。また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。

接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。
また、当日原本をご持参ください。

その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。

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