以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。
仮申請時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。
他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。
2週間以内に新型コロナワクチンの接種を受けましたか。
接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。 また、当日原本をご持参ください。
母子手帳はアップロードいただくか、またはお手元にある方は当日ご持参ください。
その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。
個人情報の取り扱いについて