横浜市役所専用ワクチン仮申込フォーム
(MYメディカルクリニック横浜みなとみらい)

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  • 完了
  • ・こちらは仮予約フォームです。ご予約の確定に関しましては、
    フォーム送信後に当院より電話あるいメールでご連絡いたします。

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

受診者情報

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
・高校生の方の接種には保護者同席をお願いしております。 ・中学生以下の方の接種は、小児科医不在のためお断りさせていただいております。
郵便番号必須
〒 
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例)03-0000-0000
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。

ワクチン情報

ご来院希望日時必須

仮申請時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。

  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
※11時30分~13時00分、16時30分~18時00分は休診時間のためお控えください。 ※日・祝日は休診です。
他院での接種履歴必須

他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。

例)A型肝炎(1回目)2018年1月1日
接種間隔の確認必須

2週間以内に新型コロナワクチンの接種を受けましたか。

接種証明書フォーマット
アップロード任意

接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。
また、当日原本をご持参ください。

×
母子手帳アップロード任意

母子手帳はアップロードいただくか、またはお手元にある方は当日ご持参ください。

×
備考任意

その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。

確認事項

個人情報の取扱い必須

個人情報の取り扱いについて