ワクチン仮申込フォーム
(MYメディカルクリニック横浜みなとみらい)

  • 入力●
  • 確認●
  • 完了●
  • ・こちらは仮予約フォームです。
    フォーム回答時点ではご予約は確定しておりません。当院にて内容確認のうえ、お電話でのご連絡をもって予約確定となります。
  • ・インフルエンザワクチンにつきましては、予約制ではございませんので
    開院時間内に直接、当院までご来院ください。

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　

受診者情報

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
・高校生の方の接種には保護者同席をお願いしております。 ・中学生以下の方の接種は、小児科医不在のためお断りさせていただいております。
郵便番号必須
〒 
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例）03-0000-0000
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
所属企業任意
当院受診歴必須
診察券番号(お分かりになる方)任意

ワクチン情報

渡航先必須
渡航目的必須 例）赴任・留学・旅行など
渡航開始日必須
渡航終了日必須
ご来院希望日時必須

仮予約フォーム申請時点から、2日後以降(土日祝日を除く)の希望日時をご記入ください。また、下記時間内でご選択ください。
順次対応しておりますため、状況によりご連絡までにお時間をいただく場合がございます。

▼ご予約可能時間
平日　9:00-11:50／13:30-15:50／18:00-18:50
土曜　9:00-11:20／13:30-15:20

※日曜は受け入れ不可、祝日は休診日です。

  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
接種希望ワクチンor検査必須※複数選択可

ワクチン

自費検査

自費検査
他院での接種履歴必須

他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。

例）A型肝炎(1回目)2018年1月1日
渡航前健診の希望必須

労働安全衛生規則第45条第2項に定められておりますように、事業者は、労働者を海外に6ヶ月以上派遣しようとするときは、あらかじめ定められた項目について健康診断を行う必要がございます。また、6ヶ月以上海外勤務した労働者を帰国させ、国内の業務に就かせるときも同様となります。

接種証明書の希望必須

証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前に下記へのアップロードをお願いいたします。
また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。

接種証明書フォーマット
アップロード任意

接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。
また、接種当日必ず原本を印刷した上でご持参ください。

×
備考任意

その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。

確認事項

当院をどちらで
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