個人用 健診予約変更フォーム
(MYメディカルクリニック田町三田)

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※健康診断の予約変更をお受けしています。
※お申込みから平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます。


迷惑メール対策やドメイン指定受信等を行っている方は、メールが受信されるよう、【@mymc.clinic】の登録をお願い致します。
ドメイン登録の設定をされていない場合、メールが届かないことがあります。

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※セイとメイの間には全角スペースを空けてください。
性別必須
生年月日(西暦)必須
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メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診を送付させていただきます。
勤務先名必須 ※正式名称で入力をお願いします。
婦人科検診任意
  • ※子宮細胞診検査は、(火)(金)のみご予約可能です。
  • ※乳がん検査は(月)～(金)でご予約可能です
  • ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
内視鏡検査任意
  • ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
  • ※上部内視鏡検査、鎮静ともに(月)(火)(水)(金)のみご予約可能です。
採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要
※金額はすべて税込です
※24年度から料金変わります任意
オプション検査一覧はこちら

受診期間にご希望の期間を入れて頂き、予約可能時間にご都合のつく時間帯を入れて下さい。これらの条件に合致する日時でご予約をお取りさせて頂きます。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付：8:30-11:10
午後受付：13:00-16:00

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

平日日中につきましては10月までご予約が埋まってきております。
また、胃カメラ検査と鎮静麻酔を希望される場合は、11月まで予約も埋まってきておりますので、早めのご予約をお勧めいたします。

受診希望期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
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※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
予約可能時間
※火曜日はレディースデイとなるため、女性の方のみご予約可能です。必須		 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付 月 火 水 木 金
午前
( 8:30-11:10)
午後
(13:00-16:00)
予約NG日程(複数記入可)任意
他クリニックでの受診
（複数選択可能）任意		 希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
指定フォーマット
アップロード任意

当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。

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