健診予約変更フォーム
(MYメディカルクリニック大手町)

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※健康診断の予約変更をお受けしています。
※お申込みから平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます。


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ドメイン登録の設定をされていない場合、メールが届かないことがあります。

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性別必須
生年月日(西暦)必須
電話番号(携帯電話)必須
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診を送付させていただきます。
勤務先名必須
婦人科検診任意
  • ※子宮細胞診検査は、(火)(水)(木)(金)のみご予約可能です。
  • ※乳がん検査は(月)~(金)でご予約可能です
  • ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
内視鏡検査任意
  • ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要任意

受診期間にご希望の期間を入れて頂き、予約可能時間にご都合のつく時間帯を入れて下さい。これらの条件に合致する日時でご予約をお取りさせて頂きます。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付:9時-11時10分
午後受付:13時-16時00分

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

※最新の空き状況※
『平日は1月まで埋まってきております。』

受診希望期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
 ~ 
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
予約可能時間
※水曜日はレディースデイとなるため、女性の方のみご予約可能です。必須
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
( 8:45-11:10)
午後
(13:00-16:30)
予約NG日程(複数記入可)任意
備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
個人情報の取扱い必須

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