個人用 健診新規予約フォーム(MYメディカルクリニック新宿)

  • 入力
  • 確認
  • 完了

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※健康診断のご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診予約変更フォーム」のフォームを選択してください。
※お申込みから平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます

お名前(漢字)必須
カナ氏名必須 全角カタカナで入力してください
性別必須
生年月日(西暦)必須
電話番号(携帯電話)必須
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。
ご自宅
(郵便番号)必須
〒 
ご自宅
(都道府県・市区町村・番地)必須
ご自宅
(建物名等)任意
勤務先名必須 ※正式名称で入力をお願いします。
勤務先
(郵便番号)必須
〒 
勤務先
(都道府県・市区町村・番地)必須
勤務先
(建物名等)必須
勤務先電話番号必須
健康保険組合名必須
※「その他健康保険組合」をご選択の場合は健康保険組合名をご記入ください。
※保険証がまだお手元にない方は「その他健康保険組合」を選択し「000」とご記入ください。
※健康保険組合からの補助をご利用になる場合は保険証情報が必須となります。
希望健診コース必須
  • ※【関東IT健保】コースは関東IT健保の従業員様のみ選択可能です。
  • ※【協会けんぽ】コースは協会けんぽの従業員様のみ選択可能です。
  • ※【協会けんぽ】の子宮細胞診のみのご受診は不可能となります。
  • ※雇用時健康診断のみ検査結果の即日発行が4,400円(税込)で可能です。
  • ※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。 (コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。)
今回は雇用時の健診ですか?必須
※雇用時(雇い入れ時)健診は入社・転職の前後3ヶ月以内が推奨とされています。
<保険証の見本>(見本画像①)
保険証の記号(見本画像①)必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。
保険証の番号(見本画像②)必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。
保険者番号(見本画像③)必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。
資格必須
健康保険組合を通じた利用の方必須
健康診断受診歴必須
当クリニックにて
婦人科検診任意
  • ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
内視鏡検査任意
  • ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要
※金額はすべて税込です
※24年度から料金変わります
任意

ご受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。
事前案内(検査キット)の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より1週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付:8:30-11:10
午後受付:13:00-16:20

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

『定期健診は3月頃まで予約が埋まってきており、人間ドック(バリウム検査)も2月以降からご利用いただけます。 また、胃カメラ検査と鎮静麻酔を希望される場合は、3月まで予約も埋まってきておりますので、早めのご予約をお勧めいたします。』

受診希望期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
 ~ 
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
予約可能時間※水曜日はレディースデイとなるため女性の方のみご予約可能です。必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
( 8:30-11:10)
午後
(13:00-16:10)
予約NG日程
カレンダーからご選択ください。
他クリニックでの受診
(複数選択可能)任意
希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
指定フォーマット
アップロード任意

当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。

×
ご予約をいただいたきっかけを
教えてください
(複数選択可)必須
MYメディカルクリニックからの
メールマガジンを希望しますか必須
個人情報の取扱い必須

個人情報の取り扱いについて