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| 性別必須 |
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| 生年月日(西暦)必須 |
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| 電話番号(携帯電話)必須 |
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| メールアドレス必須 |
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※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。 |
ご自宅
(郵便番号)必須 |
〒
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ご自宅
(都道府県・市区町村・番地)必須 |
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ご自宅
(建物名等)任意 |
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| 勤務先名必須 |
※正式名称で入力をお願いします。 |
勤務先
(郵便番号)必須 |
〒
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勤務先
(都道府県・市区町村・番地)必須 |
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勤務先
(建物名等)必須 |
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| 勤務先電話番号必須 |
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| 健康保険組合名必須 |
※「その他健康保険組合」をご選択の場合は健康保険組合名をご記入ください。
※保険証がまだお手元にない方は「その他健康保険組合」を選択し「000」とご記入ください。
※健康保険組合からの補助をご利用になる場合は保険証情報が必須となります。
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希望健診コース
※ご希望の該当コースを一つだけ選択してください。必須 |
- ※【関東IT健保】コースは関東IT健保の従業員様のみ選択可能です。
- ※【協会けんぽ】コースは協会けんぽの従業員様のみ選択可能です。
- ※【協会けんぽ】の子宮細胞診のみのご受診は不可能となります。
- ※雇用時健康診断のみ検査結果の即日発行が4,400円（税込）で可能です。
- ※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。
（コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。）
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| 今回は雇用時の健診ですか？必須 |
※雇用時（雇い入れ時）健診は入社・転職の前後3ヶ月以内が推奨とされています。
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| ＜保険証の見本＞ |
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| 保険証の記号必須 |
※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。 |
| 保険証の番号必須 |
※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。 |
| 保険者番号必須 |
※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。 |
| 資格必須 |
健康保険組合を通じた利用の方必須 |
| 健康診断受診歴必須 |
当クリニックにて |
| 婦人科検診任意 |
- ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
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| 無料歯科健診任意 |
- ※＜無料＞で歯科衛生士による歯科健診をご案内しております
- ※所要時間はご移動含めおよそ20-30分となります
- ※MYデンタルクリニック（https://mydec.jp/）にご移動いただいてのご受診となります（MYメディカルクリニック渋谷から徒歩5分）
- ※午前（08:45-11:10)もしくは午後（13:00-16:00）受付の方は健康診断後にご受診となります
- ※夜間受付の方（18:00-19:30)は健康診断前にご受診となります
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| 内視鏡検査任意 |
- ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
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採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要
※金額はすべて税込です
※24年度から料金変わります任意 |
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受診期間にご希望の期間を入れて頂き、予約可能時間にご都合のつく時間帯を入れて下さい。これらの条件に合致する日時でご予約をお取りさせて頂きます。
事前案内（検査キット）の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より1週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。
午前受付：08:30-11:30
午後受付：13:00-16:10
夜間受付：18:00-19:30
若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり
平日日中の定期健診は12月頃まで予約が埋まってきており、人間ドック(バリウム検査)も11月以降からご利用いただけます。
土日・夜間は比較的空きがございます。
また、胃カメラ検査と鎮静麻酔を希望される場合は、1月まで予約も埋まってきておりますので、早めのご予約をお勧めいたします。
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| 受診希望期間必須 |
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
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| 予約可能時間必須 |
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
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| 予約NG日程 |
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他クリニックでの受診
（複数選択可能）任意 |
希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
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| 備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意 |
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指定フォーマット
アップロード任意 |
当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。
×
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ご予約をいただいたきっかけを
教えてください
(複数選択可)必須 |
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