健診法人申込フォーム
(MYメディカルクリニック横浜みなとみらい)

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以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診新規予約フォーム」または「健診予約変更フォーム」のフォームを選択してください。
※当フォームは貴社と当院間にて健康診断受診に関する業務委託規約を締結するフォームとなります。そのため記入に関しましては必ず貴社の健康診断ご担当者様よりお願いいたします。
※お申込から平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にて担当者よりご連絡を差し上げます。

会社情報

会社名必須 例)株式会社メディカル
郵便番号必須
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
会社代表電話番号必須 例)03-0000-0000
健康保険組合必須 例)IT健保
保険証記号(事業所整理記号)必須
担当者氏名必須
姓 
名 
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。

申込情報

申込人数必須
 名
健診コース料金負担必須
※法人負担は企業様へご請求書をお送りする形式となります。
オプション料金負担必須
※個人負担は従業員の方に当院窓口にてお支払いいただく形式となります。
事前案内の発送先必須
結果表の発送先必須
結果表の会社控え【法定項目】必須
備考 すでに健康診断予約フォームより健康診断のお申し込みをされている場合は
下記の内容を備考に記載して送信をお願いいたします。
  • ①受診日
  • ②受信者氏名
  • ③受診コース

アンケート

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