2026年度巡回インフルエンザ予防接種申し込みフォーム

第一条：接種時に起こりうる症状(厚生労働省ホームページ参照)

• 1) 全身性の反応：発熱、頭痛、悪寒（寒気）、倦怠感（だるさ）など
• 2) ワクチンに対するアレルギー反応：発疹、じんましん、発赤（赤み）、掻痒感（かゆみ）など
• 3) 非常に重い副反応：アナフィラキシー、ギランバレー症候群、急性脳症、急性散在性脳脊髄炎、痙攣、肝機能障害、喘息発作、紫斑など
• 4) 本ワクチン接種に関して生じた副作用、副反応等に関して、当院は一切の責任を負いません。

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第二条：料金に関しまして

• 1) 巡回予防接種の実施にかかる料金内容（単価、日程変更、キャンセル、お支払い日）は、当院からご提示しておりますお見積書記載の内容となります。
• 2) ワクチン原価に変更があった場合は、1名当たりの予防接種料金単価が変更となる可能性がございます。その際には、2025年8月1日までに通知を行うものとします。(但し、2025年8月1日までに厚生労働省からのインフルエンザワクチンの詳細に関する通知がなければこの限りではありません。)
• 3) 巡回予防接種当日に1時間あたりの実施人数がお申込み時点の設定より増減した場合も1名当たりの予防接種料金単価の変更はございません。

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第三条：巡回接種が実施できなくなる可能性

• 1) 当初予定していた入荷数が自然災害やワクチンメーカー・卸等の都合で急遽入荷できなくなると実施できません。
• 2) 該当地区の保健所への巡回実施申請が受理されない場合には実施できません。
• 3) 何らかの事情で必要な人数の医師・看護師を確保できない場合、巡回予防接種は実施できません。
• 4) 前三項により巡回予防接種を実施することができない場合でも、当院は一切の責任を負いません。

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第四条：キャンセルに関しまして

• 1)当院の申し出以外でインフルエンザ巡回予防接種の実施がキャンセルとなる場合は、いかなる場合も以下のキャンセル料を申し受けます。
• ■予防接種実施予定日の40日以内に巡回予防接種のお申込み自体をキャンセルされる場合、ワクチン確保人数×1名当たりの予防接種料金単価の50%をお支払いいただきます。（例：100名×3,000円（税込）の場合、キャンセル料金150,000円（税込））但し、当院が第2条第2項但書に基づき、2025年8月1日より後に同項の通知をなした場合には、当院が同通知を発した日から2週間を経過した日以降のキャンセルにつき、上記キャンセル料をお支払いいただきます。
• 2) 実施日程確定後に当院の申し出以外で巡回予防接種の実施日程が変更となる場合は、いかなる場合も以下の変更料を申し受けます。
• ■実施日程確定後に巡回予防接種日程が変更される場合、予防接種実施予定日の時期に関わらず（ワクチン確保人数／合計接種時間）×（該当接種日程の合計接種時間）×（1名当たりの予防接種料金単価）×50%の金額をお支払いいただきます。但し、当院が第2条第2項但書に基づき、同項の通知をなした場合には、当院が同通知を発した日から2週間を経過した日以降のキャンセルにつき、上記キャンセル料をお支払いいただきます。
• 3) 巡回予防接種当日に接種者がワクチン確保人数の80%を下回る場合、ワクチン確保人数の80％×1名当たりの予防接種料金単価より算出される金額から実際の接種人数×1名当たりの予防接種料金単価より算出された接種料金総額を控除した金額をキャンセル料としてお支払いいただきます。
• 4) 第四条に記載のキャンセル料はお申込企業にお支払いいただきます。

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第五条：到着時間が遅れる可能性

交通機関の乱れ等により、到着が遅れる可能性があります。

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第六条：実施時間の延長と日程の追加に関しまして

人員や他企業様の都合もあるため、実施時間の延長と日程の追加は原則行なえません。
当院にワクチンの在庫がある限りとなりますが、当日接種が出来なかった方は交通費をご負担いただき巡回接種の際と同金額にて当院までお越しいただくことで接種できます。
健康保険組合によって補助対象期間が異なるため、補助対象外の期間にご来院いただくと全額ご負担いただく形となります。

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第七条：その他

接種にあたっては、当院所定の問診票への記入が必要です。接種への同意がない場合、または下記の方は接種をお断り致します。
・明らかに発熱している人（※１）
・重い急性疾患にかかっている人
・使用する本ワクチンの成分に対し重度の過敏症（※２）の既往歴のある人
・上記以外で、巡回予防接種を受けることが不適当な状態にある人
（※１）明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温を鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
（※２）アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。
当院は、本同意書にて同意いただいた事項に関連する問題については責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。

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第九条:反社会的勢力の排除

1. お申込企業および当院はそれぞれ、現在、自社ならびに自社の取締役、執行役および監 査役（以下、本条において「役員」という。）が次の各号のいずれにも該当しないことを 表明し、かつ将来にわたって、次の号のいずれにも該当しないことを確約する。

1. ① 暴力団
2. ② 暴力団員
3. ③ 暴力団準構成員
4. ④ 暴力団関係企業
5. ⑤ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
6. ⑥ その他前各号に準ずる者

2. お申込企業および当院はそれぞれ、自らまたは第三者を利用して、次の各号に該当する 行為を行わないことを確約する。

1. ① 暴力的な要求行為
2. ② 法的な責任を超えた不当な要求行為
3. ③ 委託事務に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
4. ④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為
5. ⑤ その他前各号に準ずる行為

3. お申込企業および当院にいずれか一方の当事者が前2項各号のいずれかに該当（その役 員が該当する場合を含む。）し、または前2項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽 の申告をしたことが判明し、相手方から文書による解約の通知を受けた場合には、当該通 知において指定された日に本規約は失効するものとする。なお、この場合においてお申込 企業又は当院が発する解約の通知は、相手方に対する直近の届出住所に通知することによ り、通常到達すべきときに到達したものとする。 4. 前項により解約通知を受けた一方の当事者は、本規約の失効により生じた損害について 相手方になんらの請求をしない。ただし、相手方からの損害賠償の請求は妨げない。 5. 本条第3項の規定により本規約が失効する場合、本規約は将来に向かって効力を失うも のとする。

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第十条：本規約に関して

当院は、本規約に基づいて同意いただいた事項及びこれに関連する問題について一切の責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。

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第十一条：免責に関して

当院は、当院に故意または重過失がない限り、お申込企業様が被った損害について責任を負わないものとし、当院が責任を負う場合であっても、その範囲はお申込企業様に直接かつ現実に生じた通常の損害に限られるものとします。

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2021年2月1日　 制定