新型コロナウイルスワクチン
追加職域接種申込みフォーム

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  • ・法人団体予約専用フォームとなります。
  • ・個人単位でのご予約フォームではございません。

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

会社名必須
健保組合必須
URL必須
本社住所
(郵便番号)必須
〒 
本社住所
(都道府県・市町村)必須
本社住所
(番地・建物名等)必須
電話番号必須 携帯電話可
代表者名必須
担当者名必須
担当者メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
担当者直通電話番号必須 携帯番号可
貴社接種希望者の中で、
2回目接種が最も遅かった方の2回目ワクチン接種日
必須
※こちらの日付から起算して7ヶ月後から会社枠の設定が可能となります。
ワクチン接種人数
(MYメディカルクリニック渋谷)※1日1拠点程あたり50名以上のお申込となります。必須
 名
上記ご記入の人数分ワクチンの確保を致します。
【MYメディカルクリニック渋谷】
実施希望期間必須
 ~ 
※ご予約状況によっては、ご希望期間内で枠をお取りすることが難しい場合もございます。
【MYメディカルクリニック渋谷】
予約可能時間 必須
受付
午前 (09:00〜13:00
受付時間 09:00〜12:30)
午後 (13:30〜17:00
受付時間 13:30〜16:30)
夜間(18:00〜21:00
受付時間 18:00〜20:15)
ワクチン接種人数
(MYメディカルクリニック大手町)※1日1拠点程あたり50名以上のお申込となります。必須
 名
上記ご記入の人数分ワクチンの確保を致します。
【MYメディカルクリニック大手町】
実施希望期間必須
 ~ 
※ご予約状況によっては、ご希望期間内で枠をお取りすることが難しい場合もございます。
【MYメディカルクリニック大手町】
予約可能時間 必須
受付
午前 (09:00〜13:00
受付時間 09:00〜12:30)
午後 (13:30~17:00
受付時間 13:30~16:30 )
ワクチン接種人数
(株式会社DYM本社)※1日1拠点程あたり50名以上のお申込となります。必須
 名
※本拠点での実施は5日程を予定しております。日付はこちら指定となります。上記ご記入の人数分ワクチンの確保を致します。
【株式会社DYM本社】
実施希望期間必須
 ~ 
※ご予約状況によっては、ご希望期間内で枠をお取りすることが難しい場合もございます。
【株式会社DYM本社】
予約可能時間 必須
受付
午前 (09:00〜13:00
受付時間 09:00〜12:30)
午後 (13:30〜17:00
受付時間 13:30〜16:30)
予防接種を実施する事業所の従業員人数必須
 名
※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
請求書送付先住所
(郵便番号)必須
〒 
請求書送付先住所
(都道府県・市町村)必須
貴社振込口座名義必須 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
※お支払いは、月末締めよく25日支払いとなります
その他共有事項 任意
利用規約必須

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