| ご受診希望院必須 |
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| お名前必須 |
姓
名
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| フリガナ必須 |
セイ
メイ
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| 性別必須 |
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| 電話番号必須 |
例）03-0000-0000 |
| メールアドレス必須 |
確認のために再度入力してください。
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| 勤務先名(ご所属企業名)必須 |
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| ご来院希望日時必須 |
申し込み時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。
※11時30分～13時00分、16時30分～18時00分は休診時間のためお控えください。
表は横にスクロールします
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| ワクチン接種希望必須 |
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接種希望ワクチン必須
※企業によっては金額や負担先が異なる場合がございます。 |
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| 渡航先国名必須 |
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| 渡航目的必須 |
例）赴任・留学・旅行 など |
| 渡航開始日必須 |
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| 渡航終了日必須 |
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| 他院での接種履歴必須 |
他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。
例）A型肝炎(1回目)2018年1月1日 |
| 渡航前健診の希望必須 |
労働安全衛生規則第45条第2項に定められておりますように、事業者は、労働者を海外に6ヶ月以上派遣しようとするときは、あらかじめ定められた項目について健康診断を行う必要がございます。また、6ヶ月以上海外勤務した労働者を帰国させ、国内の業務に就かせるときも同様となります。
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| 接種間隔の確認必須 |
2週間以内に新型コロナワクチンの接種を受けましたか。
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| 接種証明書の希望必須 |
英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日以降の日程を選択してください。
証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前に下記へのアップロードあるいはメールで記載箇所を明示のうえ共有をお願いいたします。また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。
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接種証明書フォーマット
アップロード任意 |
接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。
また、当日原本をご持参ください。
×
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| 母子手帳アップロード必須 |
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自費検査項目
※複数選択可必須
※企業によっては金額や負担先が異なる場合がございます。 |
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| 備考任意 |
その他ご要望等がございましたら、ご記入ください。
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