サルコイドーシスとは？原因、症状、治療法について解説

サルコイドーシスとは

サルコイドーシスとは皮膚や臓器、神経、眼球など全身の様々な部位に肉芽腫が形成される、類上皮細胞性非乾酪性肉芽腫を認める全身性疾患のことをいいます。
多くの症例は予後良好の経過をたどりますが、稀に肺の繊維化が進行し、呼吸不全に陥る症例や心サルコイドーシスの合併で突然死をきたすこともあります。（HRCTでまったく肺野病変のない眼サルコイドーシス疑い症例においても、84％は気管支肺胞洗浄液中のリンパ球増加がみられ、5％は経気管支肺生検で肉芽腫が証明されています。）肝臓や筋肉でもまったく所見がなくても、かなりの頻度で肉芽腫が証明されるといいます。すなわち、いったんサルコイドーシスといえる状態になれば、密度は低くても肉芽腫は全身に発生しているのです。
 
しかし肉芽腫の炎症・臓器侵襲性が弱いために、特に肺や肝臓などの大きな臓器ではほとんど無症状で発症するサルコイドーシスが存在し、そして自然に改善する場合もあります。良性の肉芽腫であるが肉芽腫結節の大きさ、そしてできる部位によって臨床像は大きく異なり、遷延化・難治化する場合もあるために難病とされています。

サルコイドーシスの原因

はっきりとした原因は不明ですが、Gram陽性の嫌気性細菌であるアクネ桿菌が病因に関与している説が有力であり、病変部からの分離頻度は80％とされていますが確証はされていません。

サルコイドーシスの症状

サルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患であり、どの臓器にも病変をきたす可能性がありますが、日本における全国疫学調査によると、罹患臓器として最も多いのは肺（縦隔・肺門リンパ節、肺野）で、次いで、眼、皮膚となっています。さらに心臓、表在リンパ節、神経、筋肉もまれならず罹患臓器となり、侵されたそれぞれの臓器に応じて臓器特異的症状を呈します。
 
発見時の自覚症状の中では眼症状の出現頻度が最も多く、以下皮膚、肺の順です。約3割の患者では自覚症状を欠き、健康診断などで偶然に発見されています。一方、特定の臓器によらない非特異的全身症状、すなわち、痛み、疲労感、発熱、痺れなどが患者さんの訴えとして聞かれることがしばしばあります。 以下サルコイドーシスによる各臓器病変、非特異的症状について概説します。
 

〈肺〉

胸部レントゲンで両側肺門部リンパ節の腫大（Bilateral Hilar Lymphadenopathy; BHL）が健診などで偶然発見される場合が多いです。この場合には殆ど自覚症状はありません。
また、若くて両側肺門部リンパ節の腫大だけ見つかってあまり症状もないという患者さんでは、8割がた自然に治ってしまいます。それから、病気が肺の中まで進行して胸部レントゲンで驚くほどの陰影があってもあまり自覚症状がないのが、この病気の特徴のひとつです。つまり、肺のサルコイドーシスは病気が進行しても殆ど自覚症状がなく、進展度が自分ではわからないために定期的に医療機関で胸部レントゲンを検査し続けることが必要です。
 
それでも肺の陰影が長く続くと進行して「肺線維症」という状態になり、せきや息切れがでてくることがあります。自然になおってしまう患者さんがいる一方、肺線維症になって、肺の機能が低下して肺移植の適応になる方もいるわけです。そこまで病気が進行する前に治療を開始する必要があります。

〈眼〉

日本では欧米と比較して、眼症状をきっかけに眼科を受診しサルコイドーシスが発見されることが多くみられます。
ほとんどの場合、眼の虹彩、毛様体、脈絡膜に炎症 (ぶどう膜炎)がおこります。自覚症状としては、かすみ(霧視)や飛蚊症のほか、充血やまぶしさといった症状がでることもあります。ぶどう膜炎自体でも視力が低下することが多いですが、黄斑浮腫、白内障、緑内障などの合併症による視力低下や視野の障害をきたすこともあります。
 
ぶどう膜炎の原因は数多くありますが、この20年間ではサルコイドーシスが最も多くみられます。
眼科で「ぶどう膜炎」と診断された場合はその原因を調べるために、眼科での詳しい検査に加え血液検査や画像検査などの全身検査を行い、疑わしい場合には内科や皮膚科などを受診して頂くことがあります。サルコイドーシスとすでに診断されている方は自覚症状がなくても眼科を受診することをおすすめします。
 

〈皮膚〉

日本では福代先生の分類があります。サルコイドーシスの皮膚病変は皮膚サルコイド、瘢痕浸潤 、結節性紅斑に分類され、また皮膚サルコイドには結節型、局面形成型、皮下型、びまん浸潤型、その他があります。皮膚サルコイドは生検をするとサルコイドーシスに特徴的な類上皮細胞肉芽腫が認められます。瘢痕浸潤は膝など昔すりむいた痕にできてくる皮疹であり肉芽腫が生検で認められます。結節性紅斑は病気のはじめの方に下肢にできる紅斑で、生検しても肉芽腫は認められず殆ど早期に消えてしまいます。
 
皮膚サルコイドがよくできる場所としては、鼻の横、額、頬、上下肢、胸や背中、腹部や臀部などで、痛くも痒くもない赤い斑点ができるのが一番多いパターンで、皮下型は皮膚の下にコリコリ触れるものです。型により治りやすいのもあれば治りづらいのもありますが、多くはゆっくりと治っていくものが多いです。
 

〈心臓〉

日本には眼病変の他に心臓病変も多いのが特徴で、日本人のサルコイドーシス症の20%以上に心臓病変があるとされています。心臓は正常な電気活動をもとに収縮や拡張をおこない、全身に血液を送り込むポンプの役割のある臓器ですが、心サルコイドーシスでは、電気活動が障害されたりポンプ機能が障害されたりします。電気活動が障害された場合は不整脈の症状が現れます。心サルコイドーシスでは電気活動の障害のされ方に応じて、心室頻拍、右脚ブロック、左脚ブロック、完全房室ブロック、心室細動などさまざまな不整脈が生じる可能性があります。突然死につながりうる心室細動や完全房室ブロックが初発症状となることもあります。
 
また、心サルコイドーシスでは慢性的に心臓のポンプ機能も障害されるために心不全の症状を示すこともあります。
心不全を発症した場合は、息切れや呼吸困難、全身のむくみなどを認めるようになります。欧米のサルコイドーシスの死因で最も多いのは肺の病気による呼吸不全ですが、日本でもっとも多いのは心臓病変によるものです。
 

〈神経〉

神経サルコイドーシスは脳や髄膜や脊髄や末梢神経のどこにでもできる可能性があり、侵される部位によっていろいろな神経症状をきたします。多い症状は、顔面神経麻痺で口がゆがむ、下垂体に腫瘤ができておこる尿崩症で多量の尿がでる、脊髄にサルコイドーシスができて痛みがでるなどです。顔面神経麻痺などの末梢神経障害はステロイド治療を適切に行えば治りやすいのですが、尿崩症はなおりづらく、抗利尿ホルモン剤を点鼻で長く使用します。治りづらい場合にはステロイドを長く使用せざるをえません。
 
また、サルコイドーシスでは手足のしびれや、体の痛みや、自律神経障害を訴える方が多いのですが、この原因が「小径線維」という非常に細い末梢神経の障害によるものであることがわかってきました。小径線維に対する特効薬はなく普通の痛み止めやステロイドもあまり有効ではないとされ、クロナゼパンなどのてんかんの薬を使用したりします。最近、抗TNFα阻害薬（関節リウマチの薬）や大量のステロイド治療が有効であった例も報告されています。
 

〈筋肉〉

サルコイドーシスが筋肉を侵した場合はほとんどが腫瘤（コブ）を形成します。場所としてはふくらはぎの筋肉が多く、稀に腕や大腿などにも形成します。
ほとんどは痛みもなく生活に支障がないのでそのまま自然に治るのを待ちますが、痛みなどの症状が強ければステロイドなどで治療をすることになります。慢性のサルコイド筋炎は稀になりますが近位筋の筋力低下がおこります。
 

〈骨〉

手指骨・足趾骨が侵されやすいのが特徴であり、多くが痛みを訴えますが全く無症状のこともあります。
骨に病変があるかどうかは骨のレントゲンを撮れば嚢胞形成や骨梁減少があってわかりやすいです。自然に治ることもありますが、ステロイドが効きやすいので痛みが強い場合は治療を受けたほうがよいです。
 

〈表在リンパ節〉

表在のリンパ節が痛みなく腫れてくることがあり、生検でサルコイドーシスと診断をつけることができます。また、放置しても長く待てば無くなるのがほとんどです。
 

〈肝臓、脾臓〉

肝臓や脾臓にサルコイドーシスができていることは多いのですが症状を呈してくることは極めて稀です。
脾臓病変でまれに血小板減少をまねき出血傾向をきたすことがあります。腹部圧迫症状を呈するほど肝臓が腫大する場合を除けば、仮に病変が見つかってもそのまま自然に治るのを待てばよいでしょう。
 

〈上気道〉

一番多いのは鼻腔内にサルコイドーシス病変ができる場合で鼻づまり症状がおこります。その他、上咽頭腫瘤、副鼻腔炎、歯肉病変などがあげられます。
 

〈胃と腸〉

まれに胃や腸にサルコイドーシスができることがあります。腸閉塞症状になって手術した例と、そのまま自然に治った例があります。
 

〈乳房〉

乳房に腫瘤ができて乳がんと間違われることがあります。皮下型の皮膚サルコイドーシスが乳房にできたものです。
 

〈精巣〉

精巣にサルコイドーシスができ無精子症になった症例がありますがかなりめずらしいです。

サルコイドーシスの検査方法

一般的には胸部Ｘ線単純写真、胸部CT、採血をまず行い、サルコイドーシスが疑わしい場合は精密検査を勧める場合が多いです。
 
検査としては病変の拡がりを確認するための画像診断（X 線単純写真、CT、エコー、ガリウムシンチグラフィ、MRI、18F-FDG/PET、内視鏡などがあり、臓器病変ごとにその有用性が異なる）、組織学的な診断に重要な各種生検（肺生検，リンパ節生検，皮膚生検など）、鑑別診断に重要な各種検査（血液尿検査（血算，生化学（肝機能，腎機能，カルシウムなど）、蛋白分画、免疫グロブリン、リゾチーム、アンジオテンシンＩ変換酵素（ACE）、sIL-2R、KL-6 など）、ツベルクリン反応（ツ反）、気管支肺胞洗浄など）があります。その他、鑑別診断のために結核検査、真菌検査も必要な検査です。
 
ここでは代表的な各種検査に関して説明を加えます。サルコイドーシスは１つ１つの検査では診断できず、各種検査を行い総合的にサルコイドーシスと診断します。
 

〈ACE〉

保険収載での検査名はアンギオテンシンⅠ転換酵素であり、指定難病認定の個人調査票ではこの名称を採用しています。ACE はアンジオテンシンⅠをⅡに変換する酵素であり、ヒトでは血管内皮に膜結合型として広く分布し、健常者では血管内皮膜結合型 ACE が血中で可溶型 ACE となり循環しています。
 
しかし、サルコイドーシスでは肉芽腫内の類上皮細胞を含む単球系細胞から ACE が産生されていると考えられており、血清 ACE 値は肉芽腫の総量を反映するとされています。サルコイドーシスにおける感度は 30％から 60%と報告されています。しかし、ACE 遺伝子型により血清 ACE は影響されるため、注意が必要です。
 

〈リゾチーム〉

単球，マクロファージから産生される酵素です。サルコイドーシスにおける感度は 30％から 60%と報告されています。
血清リゾチーム値も肉芽腫の総量を反映するとされています。ACE 値が遺伝子多型により低値となる場合に併用する意義があると考えられています。新しい診断基準ではACEまたはリゾチームの上昇が特徴的な検査項目の１つとして採用させています。
 

〈γグロブリン〉

サルコイドーシス患者の免疫異常としてＢ細胞機能亢進による免疫グログリン局所産生が高まった結果、血清γグロブリンが高値となると考えられている。
しかし、診断時の本邦の陽性率は 10～30%と低いと報告されています。遷延例において，高値が持続する場合はマーカーとなる可能性があるが，診断のためのマーカーとしては有用性が低いとされます。（2015年版の診断基準では採用されていません。）
 

〈カルシウム〉

サルコイドーシスでは血中および尿中カルシウムが高値となることが報告されています。類上皮細胞肉芽腫形成において活性化ビタミンＤである 1.25 ニ水酸化ビタミンＤが産生されることにより高カルシウム血症や高カルシウム尿症がおこるとされる。
 
また、サルコイドーシスにおいては高カルシウム血症の原因となる副甲状腺ホルモン関連ペプチド産生が高まっているという報告もある。しかし、高カルシウム血症や高カルシウム尿症は日本人のサルコイドーシスにおいては頻度が低い検査値異常とされています。（2006 年版の診断基準でのみサルコイドーシスのマーカーとして採用されていました。）
 

〈ツ反（ツベルクリン反応）〉

ツ反は結核菌感染の有無を判断するための皮膚テストであり、非結核性疾患の判定のための検査ではありません。
本症においてはツ反が減弱化する場合が多くあり、有用な検査とされています。サルコイドーシスの場合は病変局所では細胞性免疫が亢進しているが、全身的には細胞性免疫が低下しているために、ツ反は減弱化する場合が多く、日本においては50～70%で陰性化（減弱化は以前のツ反との成績と比較して反応が低下しているということが、過去の成績が入手困難な場合が多いので、陰性の成績で代用しています）していると報告されています。
 

〈気管支肺胞洗浄（BALF）〉

気管支ファーバースコープを用いて肺を生理的食塩水で洗浄し、回収した洗浄液中の細胞成分や液性成分を分析する検査が気管支肺胞洗浄（BALF）検査と呼ばれています。
びまん性肺疾患の診断や活動性評価などのために広く行われている検査です。サルコイドーシスにおいては①総細胞数の増加、②リンパ球比率の増加、③リンパ球サブセット CD4/CD8 比の上昇の３つが異常所見と報告されています。BALF検査は喫煙の影響を受け、喫煙により総細胞数の増加、リンパ球比率が低下するので、検査結果は喫煙状況を考慮し、解釈する必要があります。
 
CD4/CD8 比は 3.5 を超える場合、陽性と考えられています。
 

〈ガリウムシンチグラフィ〉

ガリウムシンチグラフィはクエン酸ガリウム（67Ga-citrate）を静脈注射し、投与後 48～72 時間後にガンマカメラ（シンチカメラ）と呼ばれる特別なカメラで撮影し、その分布を画像にする検査です。この検査はクエン酸ガリウムが腫瘍や炎症に集まる性質を利用して、全身及び各部位の病巣の有無・進行状況が検討できます。Ｘ線検査や CT 検査などは主に臓器における構造の異常をとらえるのに対して、核医学検査は臓器の働き（機能）を捉えることができます。
 
正常でも注射されたガリウムは、投与後 24 時間以内では腎臓や腸管から排泄され、その後は肝臓が主な排泄経路となります。48 時間から 72 時間では、肝臓、骨、脾臓で高い集積を示します。サルコイドーシスにおいては病変部位に一致して異常集積が認められます。リンパ節、肺野、筋、骨、眼などにサルコイドーシスの病変がある場合に異常集積が認められます。異常集積が認められた場合に検査陽性と判断します。
 

〈可溶性インターロイキン２受容体（sIL-2R）〉

保険収載では可溶性インターロイキン２レセプターの名称が採用され、難病認定の個人調査票ではこの名称を採用し使用されています。
インターロイキン２（IL-2）と呼ばれるサイトカインがＴ細胞活性化に重要で、IL-2 に対する受容体が活性化されたＴ細胞上に発現します。サルコイドーシスにおいても活性化されたＴ細胞上で IL-2 受容体の発現が高まること、血中可溶性 IL-2 受容体が高値となることが報告され、陽性率は 60%以上であり、活性化させたＴ細胞の量を反映すると考えられています。
 
しかし，サルコイドーシス以外の疾患である悪性リンパ腫や膠原病でも血中 sIL-2R は高値となることが報告されています。（2015 年版の診断基準でサルコイドーシスのマーカーとして採用されている。サルコイドーシスには保険適用がない）
 

〈KL-6〉

間質性肺炎マーカーである KL-6 は特発性間質性肺炎や種々の間質性肺炎で高値となる血清マーカーです。
肺病変を伴うサルコイドーシスにおいて血中 KL-6 が高値になることが報告されています。肺病変が悪化する症例では高値となることが報告されています。

サルコイドーシスの治療方法

現在、治療薬はステロイドと免疫抑制薬（メトトレキセートなど）で治療するのが一般的です。
メトトレキセートは関節リウマチの治療でよく使われている治療薬ですが、実はサルコイドーシスには保険適応がありません。しかし、海外ではサルコイドーシスに一般的に使われていて、日本でも使う先生が増えてきました。
 
サルコイドーシスは自然に改善することが多い疾患ですので、症状の軽い例では自然改善を期待して経過をみるのが一般的です。
しかし、強い症状のある場合や病状が進行してきた場合、検査値で大きく異常がある場合には積極的な治療が必要です。特に心臓病変がある場合には必ず治療が必要です。肺に病変があってもあまり症状が出ないという特徴がありますので、経過をみて悪化して、医師が治療必要と判断したときには、あまり症状がなくとも治療をうけたほうがいいです。眼の治療は眼科医しか行えませんが、心臓の治療は循環器内科と呼吸器内科で提携して治療を行います。
つまり、不整脈の薬や心臓保護の薬は循環器内科で処方して、ステロイドや免疫抑制薬は呼吸器内科医が処方するというものです。顔にできた皮膚病変も十分なステロイドを使用しないといけない場合が多いので、呼吸器内科で処方したほうがいいです。その他に、骨、関節、腎臓、上気道なども同じです。
 
「薬の副作用が怖いから」と言い飲み薬の治療を拒否する患者さんがいらっしゃいますが、治療が必要と判断されたら早めに治療を始めたほうがよいでしょう。なお、妊娠を希望している場合には男女とも早めに主治医に相談してください。

サルコイドーシスの予防法

未だにはっきりとした原因が明らかになっていないため、残念ながら発症を防ぐ方法は確立されていません。

まとめ

サルコイドーシスの明らかな原因はいまだ確定的ではないですが、以前より失恋や失業・降格などの精神的ショックを契機に発症・悪化することが報告されています。
サルコイドーシスの発症背景としてライフスタイルを検討した報告では家庭内問題26％、仕事上の人間関係問題22%、就職・転職17%、結婚や離婚11%などの精神的ストレスのほか、過労や睡眠不足などの肉体的ストレスが要因として潜在していることが指摘されています。ストレスが直接的な要因ではありませんが、病態を左右する因子である可能性が高いので規則正しい生活を心がけ、ストレスを上手に解消して慢性的ストレス状態に陥らないようにスタイルを工夫することが大切です。

監修：MYメディカルクリニック渋谷　非常勤医

笹倉 渉 Dr. Sasakura Wataru

資格

• 麻酔科標榜医
• 日本医師会認定産業医

専門

麻酔・救急・内科/外科全般