個人用 健診予約変更フォーム
(MYメディカルクリニック大手町)

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以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※当院ホームページのお問い合わせフォームに不具合が発生し、2026年2月17日9時30分頃〜14時30分頃に送信されたお問い合わせを確認できておりません。該当時間帯にお問い合わせいただいた方は、お手間おかけし大変恐縮ですが内容の再送をお願いいたします。


※健康診断の予約変更をお受けしています。
※お申込みから平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます。


迷惑メール対策やドメイン指定受信等を行っている方は、メールが受信されるよう、【@mymc.jp】の登録をお願い致します。
ドメイン登録の設定をされていない場合、メールが届かないことがあります。

カナ氏名必須 全角カタカナで入力してください
性別必須
生年月日(西暦)必須
※年/月/日を選択してください ※生年月日の不備が多発しております。
　ご入力いただいたご情報を今一度ご確認ください。
電話番号(携帯電話)必須
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診を送付させていただきます。
勤務先名必須
婦人科検診任意
  • ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
内視鏡検査任意
  • ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要
※金額はすべて税込です
※24年度から料金変わります任意
オプション検査一覧はこちら

受診期間にご希望の期間を入れて頂き、予約可能時間にご都合のつく時間帯を入れて下さい。
これらの条件に合致する日時でご予約をお取りさせて頂きます。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付：08:30-11:10
午後受付：13:00-16:20

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

※現在の空き状況※
【健診枠】
定期健診：午前は2月下旬以降、午後は1月以降に空きがございます。
生活習慣：午前・午後ともに3月以降に空きがございます。
人間ドック：午前は2月下旬以降、午後は1月下旬以降に空きがございます。

【胃カメラ・鎮静枠】
午前：3月以降、午後：2月下旬以降
※鎮静麻酔付きは午前は3月中旬以降、午後は3月上旬以降に空きがございます。

受診希望期間必須
〜
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。 ※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
予約可能時間※水曜日はレディースデイとなるため女性の方のみご予約可能です。必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※人間ドック・婦人科健診は平日のみご予約可能です。
受付 月 火 水 木 金 土
午前
( 8:30-11:10)
午後
(13:00-16:20)
夜間
(18:00-19:30)
予約NG日程(複数記入可)任意
他クリニックでの受診
（複数選択可能）任意		 希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
指定フォーマット
アップロード任意

当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。

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