学生様向けワクチン仮申込フォーム
(MYメディカルクリニック)

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  • ・新型コロナワクチンはこちらのフォームでご予約をお取りしておりません。
    自治体の接種予約サイトよりご予約ください。

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

 

受診者情報

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
・高校生の方の接種には保護者同席をお願いしております。 ・中学生以下の方の接種は、小児科医不在のためお断りさせていただいております。
郵便番号必須
〒 
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例）03-0000-0000
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
学校名必須
受診クリニック必須
当院受診歴必須
診察券番号(お分かりになる方)任意

ワクチン情報

ご来院希望日時必須

仮申請時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。

  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
※11時30分～13時00分、16時30分～18時00分は休診時間のためお控えください。 ※土・日曜日は18時以降の診療はございません。
接種希望ワクチンor検査必須※複数選択可

※MRワクチンに関しまして
現在、MRワクチンが出荷調整中のため、在庫確保が難しく受診者様へのご提供を一時的に停止しております。
詳しくは当院ホームページのお知らせをご参照ください。

ワクチン

自費検査
他院での接種履歴必須

他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。 ※新型コロナワクチンを1ヶ月以内に接種した方、接種する予定がある方は必ず記入をお願いいたします。

例）A型肝炎(1回目)2018年1月1日
接種間隔の確認必須

2週間以内に新型コロナワクチンの接種を受けましたか。
接種証明書の希望必須

英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日以降の日程を選択してください。

証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前にFAXにて記載箇所を明示のうえ共有をお願いいたします。また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。
接種証明書フォーマット
アップロード任意

接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。

×
母子手帳アップロード必須

母子手帳の接種記録ページをアップロードしてください。

×
学生証
アップロード必須

※本人確認のためご提出をお願いしております。

×
備考任意

その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。

確認事項

当院をどちらで
お知りになりましたか？必須
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