院内インフルエンザ予防接種 企業登録フォーム

第一条：接種時に起こりうる症状(厚生労働省ホームページ参照)

• 1) 全身性の反応：発熱、頭痛、悪寒（寒気）、倦怠感（だるさ）など
• 2) ワクチンに対するアレルギー反応：発疹、じんましん、発赤（赤み）、掻痒感（かゆみ）など
• 3) 非常に重い副反応：アナフィラキシー、ギランバレー症候群、急性脳症、急性散在性脳脊髄炎、痙攣、肝機能障害、喘息発作、紫斑など
• 4) 本ワクチン接種に関して生じた副作用、副反応等に関して、当院は一切の責任を負いません。

第ニ条：予防接種接種が実施できなくなる可能性

• 1)当初予定していた入荷数が自然災害やワクチンメーカー・卸等の都合で急遽入荷できなくなると実施できません。

第三条：企業専用の問診票をお忘れの場合

• 1）事前に渉外担当より配布しました企業専用問診票を従業員様にご持参いただくようお願い致します。お忘れになりますと一般外来扱いとなり、窓口で4,060円（税込）をお支払いいただく形となります。企業担当者様から十分な周知をお願い申し上げます。

第四条：その他

• 1)接種にあたっては、当院所定の問診票への記入が必要です。接種への同意がない場合、または発熱など接種が適当でないと医師が判断する場合などには、接種を行えません。
  当院は、本同意書にて同意いただいた事項に関連する問題については責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。