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以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診新規予約フォーム」または「健診予約変更フォーム」を選択してください。

※ワクチン接種をご希望の方は、「ワクチン仮申込フォーム」を選択してくださいませ。

※Q&Aによくあるご質問をまとめておりますのでご確認をお願いいたします。

会社名必須
健保組合必須
URL必須
本社住所
(郵便番号)必須
〒 
本社住所
(都道府県・市町村)必須
本社住所
(番地・建物名等)必須
電話番号必須 携帯電話可
代表者名必須
担当者名必須
担当者メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
担当者直通電話番号必須 携帯番号可
ワクチン確保人数必須
 名
上記ご記入の人数分ワクチンの確保を致します。
巡回予防接種を実施する
事業所の従業員人数必須
 名
※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
1時間あたりの実施人数任意
請求書送付先住所
(郵便番号)必須
〒 
請求書送付先住所
(都道府県・市町村)必須
請求書送付先住所
(番地・建物名等)必須
請求書アドレス必須 確認のために再度入力してください。 当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
複数メールアドレスを入力する場合はカンマ区切りで入力してください。
貴社振込口座名義必須 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
実施日時が決定している企業様必須
実施日時が決定している企業様は日程をご記載ください
日程①
受付終了時間は、接種終了時間の15分前となります。
 ~ 

日程②
 ~ 

日程③
 ~ 

日程④
 ~ 

日程⑤
 ~ 

上記数以上の場合は下記に直接ご記入ください
グループ会社の有無必須
グループ会社様①
グループ会社様が接種される場合は『会社名』、『ご加入されている健康保険組合名』、『振込口座名義』をご記載ください。

グループ会社様②

グループ会社様③

グループ会社様④

グループ会社様⑤

グループ会社様⑥

上記枠数以上の場合は下記に直接ご記入ください
その他共有事項
任意
利用規約必須

下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。
こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。

見積書の金額必須