関東IT健保の健診申込みフォーム(2024年度)_田町三田院

 
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※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診新規予約フォーム」または「健診予約変更フォーム」を選択してください。

※ワクチン接種をご希望の方は、「ワクチン仮申込フォーム」を選択してくださいませ。

※Q&Aによくあるご質問をまとめておりますのでご確認をお願いいたします。

会社情報

会社名必須 例)株式会社メディカル
URL必須
郵便番号必須
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例)03-0000-0000
代表者氏名必須
姓 
名 
担当者氏名必須
姓 
名 
担当者アドレス必須 確認のために再度入力してください。
事業者健診委託書
提出の有無

健診受診人数

※子宮検査=子宮頸がん検診+子宮卵巣検査(経膣超音波)

基本健診 2,000円(税込)

基本健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
基本健診+子宮検査
女性
基本健診+乳腺エコー
女性
基本健診+マンモ
女性
基本健診+乳腺エコー+マンモ
女性
基本健診+子宮検査+乳腺エコー
女性
基本健診+子宮検査+マンモ
女性
基本健診+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

基本健診+腹部超音波 4,000円(税込)※条件:30歳以上

基本健診+腹部超音波(婦人科なし)
男性
女性
基本健診+腹部超音波+子宮検査
女性
基本健診+腹部超音波+乳腺エコー
女性
基本健診+腹部超音波+マンモ
女性
基本健診+腹部超音波+乳腺エコー+マンモ
女性
基本健診+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー
女性
基本健診+腹部超音波+子宮検査+マンモ
女性
基本健診+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドックA(胃部検査なし)6,000円(税込)

人間ドックAのみ(婦人科なし)
男性
女性
人間ドックA+子宮検査
女性
人間ドックA+乳腺エコー
女性
人間ドックA+マンモ
女性
人間ドックA+乳腺エコー+マンモ
女性
人間ドックA+子宮検査+乳腺エコー
女性
人間ドックA+子宮検査+マンモ
女性
人間ドックA+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドックB(胃部X線検査)8,000円(税込)

人間ドックBのみ(婦人科なし)
男性
女性
人間ドックB+子宮検査
女性
人間ドックB+乳腺エコー
女性
人間ドックB+マンモ
女性
人間ドックB+乳腺エコー+マンモ
女性
人間ドックB+子宮検査+乳腺エコー
女性
人間ドックB+子宮検査+マンモ
女性
人間ドックB+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドックC(胃カメラ)10,000円(税込)

人間ドックCのみ(婦人科なし)
男性
女性
人間ドックC+子宮検査
女性
人間ドックC+乳腺エコー
女性
人間ドックC+マンモ
女性
人間ドックC+乳腺エコー+マンモ
女性
人間ドックC+子宮検査+乳腺エコー
女性
人間ドックC+子宮検査+マンモ
女性
人間ドックC+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドックC(胃カメラ+鎮静)10,000円(税込)+鎮静追加7,000円(税別)

人間ドックC(婦人科なし)
男性
女性
人間ドックC+子宮検査
女性
人間ドックC+乳腺エコー
女性
人間ドックC+マンモ
女性
人間ドックC+乳腺エコー+マンモ
女性
人間ドックC+子宮検査+乳腺エコー
女性
人間ドックC+子宮検査+マンモ
女性
人間ドックC+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性
受診期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
 ~ 
予約可能時間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
(8:30-11:10)
午後
(13:00-16:00)
始業時間必須
8時30分よりご予約可能か
予約NG日程
カレンダーからご選択ください。
予約NG期間(夏季休暇)
 ~ 
予約NG期間(年末年始休暇)
 ~ 
WEB問診・結果配信サービス
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
紙の個人結果送付先
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
検査キット送付先
請求書記載住所
〒 
請求書送付先メールアドレス
当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義必須 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
基本健診の会社請求
※30歳以上の腹部超音波検査には補助金が出ます。必須
その他の場合ご記入ください。
人間ドック会社請求額必須
その他の場合ご記入ください。

オプション料金のお支払い先

頸動脈超音波検査
(40歳以上の偶数年齢)
2,000円
心臓超音波検査
(40歳以上の偶数年齢)
4,000円
大腸内視鏡検査(50歳以上)
12,000円
肺CT検査
(40歳以上偶数年齢)
5,000円
子宮検査
1,000円
乳腺エコー
1,000円
マンモグラフィ
3,000円※40歳未満
マンモグラフィ
1,000円※40歳以上
会社請求オプション
有りの場合は、全て若しくは該当のオプションをご記載ください。(例:全て、胃カメラ・腹部エコー)
グループ会社の有無
グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
他クリニックでの受診
(複数選択可能)任意
従業員様が他クリニックでの受診を希望された場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
その他共有事項
利用規約必須

下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。
こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。

見積書の金額必須 全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。