協会けんぽの健診申込みフォーム(2023年度)_田町三田院

 
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※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診新規予約フォーム」または「健診予約変更フォーム」を選択してください。

※ワクチン接種をご希望の方は、「ワクチン仮申込フォーム」を選択してくださいませ。

※Q&Aによくあるご質問をまとめておりますのでご確認をお願いいたします。

会社情報

会社名必須 例)株式会社メディカル
URL必須
郵便番号必須
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例)03-0000-0000
代表者氏名必須
姓 
名 
担当者氏名必須
姓 
名 
担当者アドレス必須 確認のために再度入力してください。

健診受診人数

定期健康診断(法定)

定期健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
定期健診+子宮頸がん
女性
定期健診+乳腺エコー
女性
定期健診+マンモ
女性
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
定期健診+子宮頸がん+マンモ
女性
定期健診+乳腺エコー+マンモ
女性
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(バリウム)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(ABC検診)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(胃カメラ)※35歳以上補助対象※胃カメラ追加は5,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(胃カメラ+鎮静)※35歳以上補助対象※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(バリウム)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(ABC検診)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(胃カメラ)※40歳・50歳補助対象※胃カメラ追加は5,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(胃カメラ+鎮静)※40歳・50歳補助対象※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドック

ドックのみ(婦人科なし)
男性
女性
ドック+子宮頸がん
女性
ドック+乳腺エコー
女性
ドック+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
ドック+子宮頸がん+マンモ
女性
ドック+乳腺エコー+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドック(胃カメラ)※胃カメラ追加は5,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性
女性
ドック+子宮頸がん
女性
ドック+乳腺エコー
女性
ドック+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
ドック+子宮頸がん+マンモ
女性
ドック+乳腺エコー+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドック(胃カメラ+鎮静)※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性
女性
ドック+子宮頸がん
女性
ドック+乳腺エコー
女性
ドック+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
ドック+子宮頸がん+マンモ
女性
ドック+乳腺エコー+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性
受診期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
 ~ 
予約可能時間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
( 8:45-11:10)
午後
(13:00-16:30)
始業時間必須
予約NG日程
カレンダーからご選択ください。
予約NG期間(GW期間)
 ~ 
予約NG期間(夏季休暇)
 ~ 
予約NG期間(年末年始休暇)
 ~ 
WEB問診・結果配信サービス
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
紙の個人結果送付先
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
検査キット送付先
請求書記載住所
〒 
請求書送付先メールアドレス
当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義必須 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
付加健診会社請求額
(7,971円)
人間ドック会社請求額
その他の場合金額をご記入ください。
円負担
乳腺エコー検査
マンモグラフィ検査
子宮頸がん検査
婦人科検査以外のオプション検査支払
会社請求オプション(婦人科以外)
全て窓口精算の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
グループ会社の有無
グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
他クリニックでの受診
(複数選択可能)任意
従業員様が他クリニックでの受診を希望された場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
その他共有事項
利用規約必須

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見積書の金額必須 全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。