個人用 健診予約変更フォーム(MYメディカルクリニック新宿)

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以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※健康診断の予約変更をお受けしています。
※お申込から平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます。
※迷惑メール対策やドメイン指定受信等を行っている方は、メールが受信されるよう、【@mymc.clinic】 の登録をお願い致します。ドメイン登録の設定をされていない場合、メールが届かないことがあります。

 
カナ氏名必須 全角カタカナで入力してください
性別必須
生年月日(西暦)必須
電話番号(携帯電話)必須
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診を送付させていただきます。
勤務先名必須
婦人科検診任意
  • ※婦人科検診は子宮細胞診、経膣超音波、乳房超音波、マンモグラフィ検査を指しており、(月)~(土)の午前・午後のみご予約可能です。
  • ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
無料歯科健診任意
  • ※<無料>で歯科衛生士による歯科健診をご案内しております
  • ※所要時間はご移動含めおよそ20-30分となります
  • ※MYデンタルクリニック(https://mydec.jp/)にご移動いただいてのご受診となります(MYメディカルクリニック渋谷から徒歩5分)
  • ※午前(08:45-11:10)もしくは午後(13:00-16:00)受付の方は健康診断後にご受診となります
  • ※夜間受付の方(18:00-19:30)は健康診断前にご受診となります
内視鏡検査任意
  • ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要
※金額はすべて税込です
※24年度から料金変わります
任意

受診期間にご希望の期間を入れて頂き、予約可能時間にご都合のつく時間帯を入れて下さい。これらの条件に合致する日時でご予約をお取りさせて頂きます。また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付:8:30-11:30
午後受付:13:00-16:10
夜間受付:18:00-19:30

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり


2023年度の健康診断は2024年3月31日までです。 2024年4月1日以降のご受診の場合、2023年度の補助はご利用できないためご注意ください。
2023年度のご予約は2-3月に開始を予定しておりますが、 ご加入されている健康保険組合様やご所属の企業様によりご案内時期が前後する場合がございます。
受診希望期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
予約可能時間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
( 8:30-11:10)
午後
(13:00-16:30)
予約NG日程(複数記入可)任意
他クリニックでの受診
(複数選択可能)任意
希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
備考欄 ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
指定フォーマット
アップロード任意

当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。

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