個人用 健診新規予約フォーム
(MYメディカルクリニック田町)

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以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

※健康診断のご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診予約変更フォーム」のフォームを選択してください。
※お申込みから平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます

 
お名前(漢字)必須
カナ氏名必須 全角カタカナで入力してください
性別必須
生年月日(西暦)必須
電話番号(携帯電話)必須
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。
ご自宅住所
(郵便番号)必須
〒 
ご自宅住所
(都道府県・市町村)必須
ご自宅住所
(番地・建物名等)必須
勤務先名必須
勤務先住所
(郵便番号)必須
〒 
勤務先住所必須
勤務先電話番号必須
健康保険組合名必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
<保険証の見本>(見本画像①)
保険証の記号(見本画像①)必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険証の番号(見本画像②)必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険者番号(見本画像③)必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
資格必須
健康保険組合を通じた利用の方必須
健康診断受診歴必須
当クリニックにて
希望健診コース必須
    • ※希望コース名は備考欄に記入してください。
  • ※雇用時健康診断のみ検査結果の即日発行が4,400円(税込)で可能です。
  • ※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。 (コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。)
婦人科検診任意
  • ※子宮細胞診検査は、(火)(金)のみご予約可能です。
  • ※乳がん検査は(月)~(金)でご予約可能です
  • ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
内視鏡検査任意
  • ※上部消化管内視鏡検査については、ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
  • ※上部内視鏡検査、鎮静ともに(月)(火)(水)(金)のみご予約可能です。
採血オプション
(複数選択可)任意

ご受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。 事前案内(検査キット)の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より3週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。 また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付:8:30-11:10 午後受付:13:00-16:00

若年健診→胃部検査・腹部検査なし 生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり 人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

『比較的空いておりますため可能な範囲にはなりますが希望日時で調整可能でございます。ご予約お待ちしております。』

受診希望期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
予約可能時間※火曜日はレディースデイとなるため女性の方のみご予約可能です。必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
( 8:30-11:10)
午後
(13:00-16:00)
予約NG日程(複数記入可)任意
他クリニックでの受診
(複数選択可能)任意
希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
備考欄 ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
ご予約をいただいたきっかけを
教えてください
(複数選択可)必須
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