健診法人申込フォーム
(MYメディカルクリニック大手町)

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※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診新規予約フォーム」または「健診予約変更フォーム」のフォームを選択してください。
※当フォームは貴社と当院間にて健康診断受診に関する業務委託規約を締結するフォームとなります。そのため記入に関しましては必ず貴社の健康診断ご担当者様よりお願いいたします。
※お申込から平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にて担当者よりご連絡を差し上げます。

会社情報

会社名必須 例)株式会社メディカル
郵便番号必須
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都道府県・市町村必須
番地・建物名等必須
会社代表電話番号必須 例)03-0000-0000
健康保険組合必須 例)IT健保
担当者氏名必須
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申込情報

申込人数必須
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健診コース料金負担必須
※法人負担は企業様へご請求書をお送りする形式となります。
オプション料金負担必須
※個人負担は従業員の方に当院窓口にてお支払いいただく形式となります。
事前案内の発送先必須
※個人発送の場合はお一人あたり別途550円(税込)
結果表の発送先必須
※個人発送の場合はお一人あたり別途550円(税込)
結果表の会社控え【法定項目】必須
備考 すでに健康診断予約フォームより健康診断のお申し込みをされている場合は
下記の内容を備考に記載して送信をお願いいたします。
  • ①受診日
  • ②受信者氏名
  • ③受診コース

アンケート

当院をどちらで
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健康診断受診に関する
業務委託規約必須
下記の「健康診断受診に関する業務委託規約」をご確認いただき、
ご同意の上、お申し込みをお願いいたします。

健康診断受診に関する業務委託規約

■健康診断受診に関する業務委託規約

医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

第1条(目的)

  • 1.本規約は、乙が実施する健康診断(以下、「本サービス」とする。)の甲による利用に関して、基本的事項を定めることを目的とする。
  • 2.前項にて定める本サービスは、甲の社員(以下、「受診者」とする。)の健康管理を目的としており、甲の利用目的が本サービスの目的に反すると合理的に判断できる場合は、乙は本規約を解除することができる。本サービスの具体的内容や条件は乙が別途定めるものとする。

第2条(責任)

  • 1.乙は、以下のいずれかに該当すると判断した場合、本サービスを一時的に中断または恒久的に中止することができる。この場合、原則として事前に甲に告知を行うものとし、本サービス運営上やむを得ない場合、告知を行わずに本サービスを中断または中止することができる。当該中断または中止に伴い、甲に損害が発生した場合、乙は当該損害に対する責任を負わないものとする。
    • ①交通機関の不通やストライキ、台風や地震等の天災、停電や暴動等が発生した場合
    • ②担当医師の病気、慶弔、不測の事故発生等の場合
    • ③運営上または技術上、本サービスの中断または中止が必要であると乙が判断した場合
    • ④その他、乙の責に帰さない事由により本サービスの提供が不可能である場合
  • 2.乙は、本サービスの適正な運営及び管理のために必要な全ての権限を有するものとする。
  • 3.甲は法律・条例等の範囲内で本サービスを利用するものとする。本サービスの利用に関連して甲が日本国及び外国の法律・条例等に触れた場合でも、乙は一切の責任を負わないものとする。
  • 4.乙が必要に応じて提供するものを除き、本サービスの提供を受けるために必要な通信手段などは、甲の費用と責任において備えるものとする。
  • 5.乙は、本サービスに関して、本サービスの利用者同士もしくはその他の第三者との間で発生した一切のトラブルについて関知しないものとする。これらのトラブルについては、当事者間で解決するものとする。
  • 6.甲が、本サービスを利用する上で健康保険組合の補助金を使用する場合、必要な書類を自ら申請するものとする。但し甲が申請を行わなかった場合、甲は乙に本来乙が健康保険組合に請求できる補助金と同額を支払うものとする。

第3条(引抜行為の禁止)

  • 1.甲及び甲の関連会社は、乙の役職員に対して引き抜き及びこれに準ずる行為(退職の勧奨、退職者に対する誘引等)を行ってはならないものとする。
  • 2.甲又は甲の関連会社は、本条の定めに違反して乙の役職員を採用した場合、次項に基づきその損害を賠償しなければならないものとする。
  • 3.前項に定める損害の額は、該当する役職員の年収の100%に相当する金額とする。なお、引き抜いた役職員を通じて更に引き抜き行為を行った場合も、同様に損害を賠償しなければならないものとする。また、事前通告なく引き抜き行為を行ったことが発覚した場合の損害の額は、該当する役職員の年収の300%に相当する金額とする。
  • 4.当該役職員採用のために第三者に紹介料を支払っていた場合、当該紹介料相当額を相手方に支払わなくてはならないものとする。
  • 5.前4項の規定は本契約の終了後(終了事由は問わない)2年間有効に存続する。

第4条(遅延損害金)

  • 1.甲は、本サービスの支払期日を徒過した場合、支払期日の翌日から支払日に至るまで、当該支払金に対し、年率14.6%(1年 を365日とする日割計算)を乗じた額を遅延損害金として支払うものとする。

第5条(違約金)

  • 1.甲は本サービスに申込みをした予約人数の過半数以上、本サービスを利用するものとする。
  • 2.2022年3月31日時点で本サービスの利用者が予約人数の過半数に至らない場合(次条に基づきキャンセルされた場合も含む)予約人数から本サービス利用者人数を差し引いた人数×15,000円(税込)を甲から乙へ支払うものとする。

第6条(キャンセル)

  • 1.受診者は本サービスの予約を自身の予約分のみ解除することができる。
  • 2.本項第1項の受診者の求めにより予約を解除するとき、取消料は甲が乙に支払うものとする。取消料は以下の通りとする。
    予約日から2週間以内の予約解除 一律15,000円(税込)
    但し、初回予約時に甲から乙に対して受診者本人の携帯番号もしくはメールアドレスを共有していた場合、取消料、違約料等は発生しないものとする。

第7条(個人情報)

  • 1.就業規則等、甲と受診者間で健康診断結果について提供の同意が取れていることを乙が確認できる場合、労働安全衛生法に定められた項目以外の情報を乙が甲に提供できるものとする。但し、健康診断結果の利用目的は以下とする。
    受診者の健康状態把握、健康指導、就業面での配慮、労働基準監督署への報告。
  • 2.第6条に記載のある受診者本人の携帯番号もしくはメールアドレスの利用目的は以下とする。
    受診日の事前案内、健康診断キャンセル者への再予約依頼、健診結果にDもしくはE判定がある者への再検査案内。

第8条(発送料金)

  • 1.乙は甲に対し、健康診断の問診票、健康診断の結果を本社住所に郵送する。受診者本人の住所、本社以外の支社、店舗など、別住所宛に発送を行う場合、以下の郵送料金を甲が乙に対し支払うものとする。
    問診票1件あたり 550円(税込)
    結果表1件あたり 550円(税込)
  • 2.前項に関わらず健康診断の問診票入力、健康診断結果の閲覧をWEB上で行うシステムを乙が開発した場合、紙での郵送は原則行わない。紙での郵送を希望する場合は以下の郵送料金を甲が乙に対し支払うものとする。
    問診票1件あたり 550円(税込)
    結果表1件あたり 550円(税込)

第9条(予約枠)

  • 1.乙は甲から依頼を受けた予約人数の予約枠を依頼日より1ヶ月以内に確保する。
  • 2.甲は健診開始日の2ヶ月前までに乙が確保した予約枠に受診者情報を記載して乙に提出する。もし2ヶ月以内に甲から受診者情報の提出がない場合、乙は確保した予約枠を解除できるものとする。

第10条(再委託)

  • 1.乙は、本件業務の一部又は全部を乙の子会社を含む第三者に委託できるものとする。但し、乙は、本規約に基づき負うべき義務を当該第三者に課すものとし、甲は、当該第三者が本契約のいずれかの定めに違反した場合、乙による違反と看做すことができるものとする。

第11条(変更・修正)

  • 1.本規約は、甲乙の書面による合意なくして変更又は修正され得ないものとする。

第12条(反社会的勢力の排除)

  • 1.甲および乙はそれぞれ、現在、自社ならびに自社の取締役、執行役および監査役(以下、本条において「役員」という。)が次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたって、次の号のいずれにも該当しないことを確約する。
    • ①暴力団
    • ②暴力団員
    • ③暴力団準構成員
    • ④暴力団関係企業
    • ⑤総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
    • ⑥その他前各号に準ずる者
  • 2.甲および乙はそれぞれ、自らまたは第三者を利用して、次の各号に該当する行為を行わないことを確約する。
    • ①暴力的な要求行為
    • ②法的な責任を超えた不当な要求行為
    • ③委託事務に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
    • ④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為
    • ⑤その他前各号に準ずる行為
  • 3.甲および乙にいずれか一方の当事者が前2項各号のいずれかに該当(その役員が該当する場合を含む。)し、または前2項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、相手方から文書による解約の通知を受けた場合には、当該通知において指定された日に本規約は失効するものとする。なお、この場合において甲又は乙が発する解約の通知は、相手方に対する直近の届出住所に通知することにより、通常到達すべきときに到達したものとする。
  • 4.前項により解約通知を受けた一方の当事者は、本規約の失効により生じた損害について相手方になんらの請求をしない。ただし、相手方からの損害賠償の請求は妨げない。
  • 5.本条第3項の規定により本規約が失効する場合、本規約は将来に向かって効力を失うものとする。

第13条(管轄裁判所)

  • 1.本規約に関し、紛争が生じた場合、東京簡易裁判所又は東京地方裁判所をもって第一審の専属的合意管轄裁判所とする。

2021年1月12日制定

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