巡回型新型コロナウイルスワクチン申込みフォーム

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会社名必須
健保組合必須
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郵便番号必須	〒
都道府県・市町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須	例）03-0000-0000
代表者氏名必須	姓名
担当者氏名必須	姓名
担当者アドレス必須	確認のために再度入力してください。
担当者直通電話番号必須	例）03-0000-0000
ワクチン接種回数必須	回 ※2回目接種も含めた人数をご指定下さい。1名2回接種となります。
巡回予防接種を実施する事業所の従業員人数必須	名 ※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
実施希望日必須	※渉外担当と事前に調整ください
希望実施日程数必須	日程 ※2回目接種も含めた回数をご指定下さい。
接種会場名必須	複数ある場合は複数ご記入ください
請求書送付先必須	〒
請求書アドレス必須	確認のために再度入力してください。当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。複数メールアドレスを入力する場合はカンマ区切りで入力してください。
貴社振込口座名義必須	※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
その他共有事項任意
個人情報の取扱い必須	個人情報の取扱いについて同意する個人情報の取り扱いについて