受診期間必須 |
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予約可能時間必須 |
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始業時間必須 |
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予約NG時間 (お盆・年末年始)必須 |
※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
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WEB問診・結果配信サービス |
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
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紙の個人結果送付先 |
※WEBサービスをご利用される場合、紙の発送は致しません。
※紙の発送は自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
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検査キット送付先 |
※自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。 |
請求書送付先 |
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請求書送付先メールアドレス |
当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
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貴社振込口座名義必須 |
※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
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Aコース会社負担額 |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Bコース会社負担額 |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Dコース会社負担額 |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Aコース(A1)(A2) 子宮検査 |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Aコース(A1)(A2) 乳腺エコー |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Aコース(A1)(A2) マンモグラフィ |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Bコース 子宮検査 |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Bコース 乳腺エコー |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Bコース マンモグラフィ |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Dコース 子宮検査 |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Dコース 乳腺エコー |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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Dコース マンモグラフィ |
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
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上記以外のオプション |
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会社負担オプション |
全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
※会社請求にはできませんのでご注意ください。
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グループ会社の有無 |
全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
※会社請求にはできませんのでご注意ください。
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その他共有事項 |
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利用規約必須 |
下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。 こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。
健診規約
■健康診断受診に関する業務委託規約
医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。
健診規約に関して、確認ができましたらチェックをお願いします。
2021年1月12日制定
2021年3月30日改定
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見積書の金額必須 |
全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。
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