2024年度巡回インフルエンザ予防接種申し込みフォーム

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会社名必須
健保組合必須
貴社HPのURL必須
本社住所
(郵便番号)必須
本社住所
(都道府県・市町村)必須
本社住所
(番地・建物名等)必須
※数字部分は半角での記載でお願いいたします。
◯ 渋谷区神南1-19-4
✕ 渋谷区神南1丁目19番4号
電話番号必須 携帯電話可
代表者名必須
担当者名必須
担当者メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
担当者直通電話番号必須 携帯番号可
ワクチン確保人数必須
 名
上記ご記入の人数分ワクチンの確保を致します。
巡回予防接種を実施する
事業所の従業員人数必須
 名
※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
1時間あたりの実施人数必須
※実施時間に関しては人数等によりご調整させていただくこともございますので、予めご了承ください。
実施希望日任意 ※渉外担当と事前に調整ください
巡回接種実施住所
(郵便番号)必須
巡回接種実施住所必須 ※数字部分は半角での記載でお願いいたします。
◯ 渋谷区神南1-19-4
✕ 渋谷区神南1丁目19番4号
請求金額有無必須
請求情報任意
  • 請求担当者氏名
  • 請求書送付先メールアドレス
  • グループ企業の支払い方法
    ※請求が御社に一括の場合は「なし」で問題ございません。
    ※3社以上おありの場合はお手数ですが、下記その他共有事項にご記載ください。

  • グループ企業名①
    ※正式名称で記入ください
  • 請求担当者名
  • 請求先郵便番号
  • 都道府県・市区町村
  • 番地・建物名等
  • 請求書送付先メールアドレス


  • グループ企業名②
    ※正式名称で記入ください
  • 請求担当者名
  • 請求先郵便番号
  • 都道府県・市区町村
  • 番地・建物名等
  • 請求書送付先メールアドレス


  • グループ企業名③
    ※正式名称で記入ください
  • 請求担当者名
  • 請求先郵便番号
  • 都道府県・市区町村
  • 番地・建物名等
  • 請求書送付先メールアドレス


  • その他共有事項必須
    利用規約必須

    下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。
    こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。

    見積書の金額必須