以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。
下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。
■インフルエンザ予防接種 利用規約
インフルエンザワクチン巡回予防接種に関する同意書01医療法人社団MYメディカルのインフルエンザワクチン巡回予防接種を利用するにあたって、下記内容に同意の上でのお申込みとなります。
同意いただけましたらチェックボックスに入力をお願いします。
第一条:接種時に起こりうる症状(厚生労働省ホームページ参照)
第二条:料金に関しまして
第三条:巡回接種が実施できなくなる可能性
第四条:キャンセルに関しまして
第五条:到着時間が遅れる可能性
交通機関の乱れ等により、到着が遅れる可能性があります。
第六条:実施時間の延長と日程の追加に関しまして
人員や他企業様の都合もあるため、実施時間の延長と日程の追加は原則行なえません。当院にワクチンの在庫がある限りとなりますが、当日接種が出来なかった方は交通費をご負担いただき巡回接種の際と同金額にて当院までお越しいただくことで接種できます。健康保険組合によって補助対象期間が異なるため、補助対象外の期間にご来院いただくと全額ご負担いただく形となります。
第七条:その他
接種にあたっては、当院所定の問診票への記入が必要です。接種への同意がない場合、または下記の方は接種をお断り致します。・明らかに発熱している人(※1) ・重い急性疾患にかかっている人 ・使用する本ワクチンの成分に対し重度の過敏症(※2)の既往歴のある人 ・上記以外で、巡回予防接種を受けることが不適当な状態にある人 (※1)明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温を鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。 (※2)アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。 当院は、本同意書にて同意いただいた事項に関連する問題については責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。
第八条:引抜行為の禁止
第九条:反社会的勢力の排除
1. お申込企業および当院はそれぞれ、現在、自社ならびに自社の取締役、執行役および監 査役(以下、本条において「役員」という。)が次の各号のいずれにも該当しないことを 表明し、かつ将来にわたって、次の号のいずれにも該当しないことを確約する。
第十条:本規約に関して
当院は、本規約に基づいて同意いただいた事項及びこれに関連する問題について一切の責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。
第十一条:本規約に関して
当院は、当院に故意または重過失がない限り、お申込企業様が被った損害について責任を負わないものとし、当院が責任を負う場合であっても、その範囲はお申込企業様に直接かつ現実に生じた通常の損害に限られるものとします。
2021年2月1日 制定