2023年度巡回インフルエンザ予防接種申し込みフォーム

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上記ご記入の人数分ワクチンの確保を致します。
巡回予防接種を実施する
事業所の従業員人数必須
 名
※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
1時間あたりの実施人数必須
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※日程・グループ企業の情報・請求先の追加・変更情報・お支払いの内訳等に関しては8月以降を目処に
順次ご確認させていただきます。
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