| お名前(漢字)必須 |
※性と名の間には半角スペースを空けてください |
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※セイとメイの間には全角スペースを空けてください。 |
| 性別必須 |
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※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。 |
ご自宅
(郵便番号)必須 |
〒
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ご自宅
(都道府県・市区町村・番地)必須 |
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ご自宅
(建物名等)任意 |
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| 健康保険組合名必須 |
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| 希望健診コース必須 |
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| 保険証の記号（見本画像①）必須 |
※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。 |
| 保険証の番号（見本画像②）必須 |
※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。 |
| 保険者番号（見本画像③）必須 |
※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
※健康保険組合の補助をご利用される場合は保険証情報が必須となります。 |
| 健康診断受診歴必須 |
当クリニックにて |
| 婦人科検診任意 |
- ※子宮細胞診、経膣超音波、マンモグラフィ検査は日曜を除く（平日、土曜）の午前・午後のご予約が可能です。
乳房超音波は（平日、土曜・日曜）の午前・午後のご予約が可能です。
- ※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
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| 無料歯科健診任意 |
- ※＜無料＞で歯科衛生士による歯科健診をご案内しております
- ※所要時間はご移動含めおよそ20-30分となります
- ※MYデンタルクリニック（https://mydec.jp/）にご移動いただいてのご受診となります（MYメディカルクリニック渋谷から徒歩5分）
- ※午前（08:45-11:10)もしくは午後（13:00-16:00）受付の方は健康診断後にご受診となります
- ※夜間受付の方（18:00-19:30)は健康診断前にご受診となります
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採血オプション
(複数選択可)任意 |
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受診期間にご希望の期間を入れて頂き、予約可能時間にご都合のつく時間帯を入れて下さい。これらの条件に合致する日時でご予約をお取りさせて頂きます。
事前案内（検査キット）の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より1週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。
午前受付：08:30-11:30
午後受付：13:00-16:10
夜間受付：18:00-19:30
若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり
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| 受診希望期間必須 |
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。 |
| 予約可能時間必須 |
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
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| 予約NG日程 |
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| 備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意 |
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ご予約をいただいたきっかけを
教えてください
(複数選択可)必須 |
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