| 会社指定でのご予約ですか？必須 |
|
| お名前(漢字)必須 |
※性と名の間には半角スペースを空けてください |
| お名前(フリガナ)必須 |
全角カタカナで入力してください
※セイとメイの間には全角スペースを空けてください。 |
| 性別必須 |
|
| 生年月日(西暦)必須 |
|
| 電話番号(携帯電話)必須 |
|
| メールアドレス必須 |
確認のために再度入力してください。
※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。 |
ご自宅
(郵便番号)必須 |
〒
|
ご自宅
(都道府県・市区町村)必須 |
※結果発送先になりますので部屋番号までご入力ください。
|
ご自宅
(番地・建物名等)任意 |
※結果発送先になりますので部屋番号までご入力ください。
|
| 勤務先名必須 |
※正式名称で入力をお願いします。 |
勤務先
(郵便番号)必須 |
〒
|
勤務先
(都道府県・市区町村)必須 |
|
勤務先
(番地・建物名等)必須 |
|
| 勤務先電話番号必須 |
|
| 健康診断受診歴必須 |
当クリニックにて |
| 希望健診コース必須 |
- ※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。
（コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。）
|
| 結果即日発行必須 |
※平日のみご対応可能です。
※結果即日発行料金4,400円（税込）が発生します。
※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。 （コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。） |
採血オプション
(複数選択可)
※すでにお申し込みの方は不要
※金額はすべて税込です
※24年度から料金変わります任意 |
|
|
受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。
午前受付：09:00-12:00
午後受付：14:00-16:00
夜間受付：17:30-18:30
『比較的空いておりますため可能な範囲にはなりますが希望日時で調整可能でございます。ご予約お待ちしております。』
|
| 受診希望期間必須 |
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。
|
| 予約可能時間必須 |
※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
|
| 予約NG日程 |
|
他クリニックでの受診
（複数選択可能）任意 |
希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
|
| 備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意 |
|
指定フォーマット
アップロード任意 |
当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。
×
|
ご予約をいただいたきっかけを
教えてください
(複数選択可)必須 |
|
MYメディカルクリニックからの
メールマガジンを希望しますか必須 |
|
| 個人情報の取扱い必須 |
個人情報の取り扱いについて
|
