ワクチン仮申込フォーム
(MY内科クリニックせんげん台）

  • 入力●
  • 確認●
  • 完了●
  • ・こちらは仮予約フォームです。ご予約の確定に関しましては、
    フォーム送信後に当院より電話あるいメールでご連絡いたします。
  • ・インフルエンザワクチンはご予約を承っておりませんので
    開院時間内に直接クリニックをご受診ください。

以下の項目を入力し、「入力内容を確認する」を押してください。

受診者情報

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
・高校生の方の接種には保護者同席をお願いしております。 ・中学生以下の方の接種は、小児科医不在のためお断りさせていただいております。
郵便番号必須
〒 
都道府県・市区町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例）03-0000-0000
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
所属企業任意
当院受診歴必須
診察券番号(お分かりになる方)任意

ワクチン情報

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渡航先必須
渡航目的必須 例）赴任・留学・旅行　など
渡航期間必須
ご来院希望日時必須

仮申請時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。

  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
接種希望ワクチンor検査必須※複数選択可
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※MRワクチンに関しまして
現在、MRワクチンが出荷調整中のため、在庫確保が難しく受診者様へのご提供を一時的に停止しております。
詳しくはこちらをご参照ください。

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ワクチン

自費検査

自費検査（予防薬）

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自費検査

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他院での接種履歴必須

他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。

例）A型肝炎(1回目)2018年1月1日
渡航前健診の希望必須

労働安全衛生規則第45条第2項に定められておりますように、事業者は、労働者を海外に6ヶ月以上派遣しようとするときは、あらかじめ定められた項目について健康診断を行う必要がございます。また、6ヶ月以上海外勤務した労働者を帰国させ、国内の業務に就かせるときも同様となります。
接種間隔の確認必須

2週間以内に新型コロナワクチンの接種を受けましたか。
接種証明書の希望必須

英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日以降の日程を選択してください。

証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前に下記へのアップロードあるいはメールで記載箇所を明示のうえ共有をお願いいたします。また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。
接種証明書フォーマット
アップロード任意

接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。
また、当日原本をご持参ください。

×
母子手帳アップロード任意

母子手帳はアップロードいただくか、またはお手元にある方は当日ご持参ください。

×
備考任意

その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。

確認事項

当院をどちらで
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