バスキュラーアクセスについて
バスキュラーアクセスの種類
バスキュラーアクセスは大きく分けて4種類あります。
①自家動静脈瘻（AVF;Arterio-Venous Fistula）
バスキュラーアクセス手術の中で最も一般的なものです。 自家動静脈瘻は自身の動脈と静脈を繋ぐことで動脈血を直接静脈に流れるようにすることであり、日本におけるバスキュラーアクセス手術で90％以上の割合を占めています。
②人工血管を用いた動静脈瘻（AVG;Arterio-Venous Graft）
使用する静脈が細かったり閉塞しているなどの理由から、自身の静脈の代わりに人工血管を使用しシャントを作成する手術です。人工血管の使用頻度は近年上昇傾向であり、人工血管の種類によっては術直後より穿刺可能などの利点があります。術直後から穿刺可能な人工血管に関する研究を行い、その有効性を検証しました。人工血管はそれぞれの特性を理解し、使い分ける事が肝要です。
③留置型カテーテル（短期型、長期型）
短期型はシャントの使用や作成が困難と判断された方に透析用カテーテルを一時的に首や鎖骨下、鼠径部などの太い静脈に留置することで、特に緊急透析が必要になった方や他の手法が使用できるまでの一時的な代替療法として使用されることが多い手法です。 長期型は短期型と同様に首や鎖骨下、鼠径部などの太い静脈へカテーテルを挿入しますが、抜去防止および感染予防の観点からカテーテルを皮下に埋め込む処置を行います。④上腕動脈表在化
自家動静脈瘻、人工血管を用いた動静脈瘻の作成が困難な場合、心不全の傾向など心臓の悪い方など心機能の悪い方に対して行います。 上腕の太い動脈を皮膚の浅い層へ持ち上げ（表在化）させ、体表から直接穿刺する方法です。バスキュラーアクセストラブル
バスキュラーアクセスにトラブルが発生すると、透析治療へ支障が生じてしまうため定期的なメンテナンスや検査を受けることが極めて重要です。
・狭窄
シャント血管や人工血管内が狭くなっている状態を指します。シャントの音が弱くなっていたり、風が吹いている様な音がする、シャントスリルが弱い、不連続になる等があります。・閉塞
血栓ができたり、狭窄が進行しシャント血管が詰まってしまっている状態です。閉塞すると透析で使用できない状態ですので、バルーン拡張術(PTA）や再度作成する必要があります。主な兆候はシャント音がしないことやシャントスリルが触れないなどの症状が見られます。・感染
シャントが細菌に感染していると痛みや腫れが生じることがあります。自身の血管と人工血管によって対応は異なりますが、自身の場合、感染部を閉じ新たにシャントを作成する必要がございます。人工血管の場合、一部もしくは全てを抜去し交換します。人工血管は易感染性があり、多くの場合は人工血管移植症例に発生します。・スチール症候群
指先に行くはずの血流がシャントへ大量に流入してしまい、指先の痛みや冷え、変色、重症な場合、壊死する可能性があります。シャントへの血流制御やPTA治療、時としてシャント閉鎖などの治療が必要となります。・シャント瘤
同部位への頻回穿刺による血管の劣化、狭窄後拡張等に伴うものなどによって、血管が拡張し瘤化した状態です。大きくなり破裂の危険性を伴う場合などは瘤を外科的に切除する必要があります。・静脈高血圧症
シャントのある上流(上肢）部分が狭窄や閉塞により血液の逆流やうっ血を引き起こし、腕が腫れてしまっている状態です。主にバルーンカテーテルを使用したPTA治療を行いますが、シャント閉鎖が必要になる可能性もあります。・過剰血流内シャント
シャントの過剰血流に伴う症状は、心不全、スチール症候群、静脈高血圧症(シャント肢の腫脹)、不整脈などが特徴的であり、バスキュラーアクセス血流量が2000ml/min以上で特に高拍出性心不全を生じる事があるので注意が必要です。当院ではこのような症例に対して、人工血管を用いた血流制御手術(Graft inclusion法)を積極的に行っています。
拡張した静脈を露出
人工血管を吻合
静脈内に内挿後
治療の流れ
- 初診、検査
-
医師により診察(問診、触診、聴診、必要に応じて超音波検査）を行います。
超音波検査では狭窄・閉塞部位の同定に加えて、上腕動脈エコーを行い、血管抵抗指数や透析血流量を測定します。
- 検査結果および治療方法の説明
-
診察・検査結果をもとに、治療方法の説明を行います。
- 手術
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局所麻酔による手術を行います。全例、日帰り手術で対応します。
- リカバリーで休憩
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リカバリーで20－30休憩後、創部を確認いたします。
- 帰宅
治療の種類
1.シャントPTA
シャントPTAとは、狭窄・閉塞したシャント血管をバルーン拡張する治療法です。シャントPTAの所用時間は20-30分程度であり、安全に施行可能です。エコー(超音波）ガイド下PTAとX線透視下PTAの2つの方法があります。それぞれの治療法に一長一短があり、適切に使い分ける事が大切です。エコー下PTAは被爆がなく、造影剤を使用しません。単純(頻回）病変、限局性病変、閉塞病変に向いていますが、中枢病変には不向きな点があげられます。一方、X線透視下PTAは血管造影が可能であり、中枢病変にも対応可能ですが、造影剤を使用するためアレルギー患者には施行できません。
〜自家動静脈瘻に対するシャントPTA〜
PTA前
PTA
PTA後
〜人工血管を用いた動静脈瘻に対するシャントPTA〜
PTA前
PTA
PTA後
〜中心静脈に対するシャントPTA〜
PTA前
PTA
PTA後
2.ステントグラフト留置術
シャントPTA治療施行にも関わらず頻回の人工血管内シャント静脈吻合部閉塞、もしくは再狭窄病変に対して、ステントグラフト治療という新しい治療法が可能です。
ステントグラフト留意後
3.シャント造設術
透析導入時に行うシャント造設術と既存のバスキュラーアクセスが閉塞もしくは、使用不可能となった場合に行うシャント再造設術があります。可能な限り静脈を用いたシャント造設術を行うべきですが、様々な理由で静脈を用いることができないと判断した場合、人工血管を用いた造設術となります。メンテナンス
バスキュラーアクセス機能を可能な限り温存するためには、定期的な検査とともに必要に応じた治療介入(バルーン拡張術；シャントPTA)が極めて重要です。バスキュラーアクセスのメインテナンスは、その大半が狭窄病変に対するシャントPTAとなります。完全閉塞し再開通困難なバスキュラーアクセスは再造設する必要があります。「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」では、バスキュラーアクセス狭窄の治療条件は、狭窄率が50％以上であり、下記の臨床的医学的異常が一つ以上認められることと報告されています。
- （1）血流の低下、瘤の形成
- （2）静脈圧の上昇
- （3）再循環率の上昇
- （4）予期せぬ透析量の低下
- （5）異常な身体所見
シャントPTAは、病変に対して視診、触診、聴診、超音波検査、臨床徴候などから総合的に判断することが肝要です。PTA治療を行うにあたり、常に開存率の向上を目指して治療する必要も重要な点です。
執刀医紹介
執刀医馬場 健
- ＜略歴＞
- 2007年 東京慈恵会医科大学医学部 卒業
NTT東日本関東病院 初期臨床研修 - 2009年 神奈川県立汐見台病院 外科
- 2010年 春日部中央総合病院 外科・心臓血管外科
- 2012年 東京慈恵会医科大学附属病院 外科学講座 血管外科
- 2023年 医療法人社団MYメディカル 総院長就任
- ＜資格＞
- 医学博士
- 日本外科学会専門医・指導医
- 三学会構成心臓血管外科専門医・修練指導者
- 日本脈管学会専門医
- 日本血管外科学会血管内治療認定医
- 下肢静脈瘤血管内焼灼術実施医・指導医
- 腹部ステントグラフト実施医・指導医
- 胸部ステントグラフト実施医・指導医
- SFAステントグラフト実施医
- VAIVT認定専門医
学会資料の一覧
当院の馬場健総院長がこれまでに発表したバスキュラーアクセスに関する学会資料の一覧です。
第43回 日本静脈学会総会.松山 シンポジウム
- 開催日
-
- 2023年7月
- 学会／発表テーマ
- ヘパリン使用型人工血管を用いた前腕ループバスキュラーアクセスにおける中間層シリコーン有用性の評価～PropatenとAcusealの比較～
第43回 日本静脈学会総会.松山 International Session
- 開催日
-
- 2023年7月
- 学会／発表テーマ
- Evaluation of heparin-bonded ePTFE grafts for forearm loop vascular access: comparison between Gore® PROPATEN vascular graft and ACUSEAL vascular graft
- 総会資料