MYメディカルクリニック

来院予約
主に≪妊娠10週～16週の妊婦さん≫が対象の検査です。
妊娠14週以降で検査希望の方は、ご予約の前に
お電話（03-6824-6527）にてお問い合わせくださいませ。
事前に１点確認いただきたいことがございます。
※検査は可能ですのでご安心ください。
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来院希望日時〈第一希望〉(必須)
来院希望日時〈第二希望〉
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※来院希望日時は可能な限り複数の回答をお願いいたします。
※日曜日と月曜日は休診日ですので、ご注意ください。
希望院(必須)





※院によっては開院曜日が異なりますので、ご注意ください。
妊娠週数(ご予約時点で)(必須)
妊娠診断は受けられましたか？(必須)
胎児数(必須)
バニシングツインですか？(必須)
※バニシングツインとは、双子を妊娠したけれど1人が自然と消えてしまう現象です。
下記の項目に該当する内容にチェックを
お願いいたします。(必須)
※複数当てはまる場合は、全てにチェックをお願いいたします。
常備薬名
当日の来院者



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