みなとみらい駅直通 MYメディカルクリニック横浜みなとみらい 人間ドック予約フォーム 入力 確認 完了 お名前(漢字) 必須 カナ氏名 必須 性別 必須 男性 女性 生年月日(西暦) 必須 -- 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 電話番号(携帯電話) 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認) 必須 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。そのため複数名で同じメールアドレスのご利用はお控えください。 ご自宅住所 (郵便番号) 必須 〒 ご自宅住所 (都道府県・市町村・番地・建物名等) 必須 希望健診コース※こちらのコースは、健康保険組合の補助は適用しません。 必須 基本ドック(バリウム) 基本ドック(胃カメラ) おすすめドック(鎮静付き胃カメラ) 人間ドック(ABC) 肺ドック オプション検査※オプション検査を希望される方は、検査項目をご記入ください。 オプション検査の項目を見る> 任意 ご受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。 事前案内(検査キット)の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より1週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。 また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。 午前受付:8時45分-11時10分 午後受付:13時-16時00分 若年健診 → 胃部検査・腹部検査なし 生活習慣病予防健診 → 胃部検査のみあり 人間ドック → 胃部検査・腹部検査あり ※最新の空き状況※ 『午前・午後ともに空きがございますが近日中に埋まる可能性がございます。お早めにご予約ください。』 受診希望期間 必須 〜 ※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。 予約可能時間 ※火曜日はレディースデイとなるため女性の方のみご予約可能です。 ※土日祝日は休診日となります。 必須 受付 月 火 水 木 金 午前(8:45-11:10) 午後(13:00-16:00) 予約NG日程(複数記入可) 任意 備考欄 ご相談、ご質問などございましたら、ご記入ください。 任意 個人情報の取扱い 必須 個人情報の取扱いについて同意する 個人情報の取扱いについて> 入力内容を確認する