渋谷駅直通 MYメディカルクリニック渋谷 雇用時健診予約フォーム 入力 確認 完了 お名前(漢字) 必須 カナ氏名 必須 性別 必須 男性 女性 生年月日(西暦) 必須 -- 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 電話番号(携帯電話) 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認) 必須 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。 ご自宅住所 (郵便番号) 必須 〒 ご自宅住所 (都道府県・市町村・番地・ 建物名等) 必須 希望健診コース 必須 雇用時健診 9,000円(税込) 健診結果発行オプション 任意 現在、結果は受診後1ヶ月程度でWEB上にアップしております。 それより早く発行希望の方は下記から発行期間を選択してください。 ※オプション料金は発行期間によって異なります。 健診当日 4,400円(税込)※平日夜間・日曜日不可 1週間以内発送 3,300円(税込) 2週間以内発送 2,200円(税込) ご受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。 事前案内(検査キット)の発送がございますので、受診希望日はお問い合わせ日より3日後から選択をお願いいたします。 また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。 午前受付:9時-11時10分 午後受付:13時-16時00分 夜間受付:18時-19時30分 ※最新の空き状況※ 『午前・午後ともに空きがございますが近日中に埋まる可能性がございます。お早めにご予約ください。』 受診希望期間 必須 〜 ※枠の状況によっては、ご希望に沿えない場合も御座います。 予約可能時間 ※平日の午前・午後枠は4階が女性専用、5階が男性専用となります。平日夜間、土日につきましては女性は男女兼用フロア(4階)、男性は男女兼用フロア(4階)もしくは男性専用フロア(5階)でのご案内となります。※平日夜間・日曜日の受付では即日オプションのご対応ができません。 必須 受付 月 火 水 木 金 土 日 祝 午前(8:45-11:10) 午後(13:00-16:30) 夜間(18:00-19:30) 予約NG日程(複数記入可) 任意 備考欄 ※オプション検査を希望される方は、検査項目をご記入ください。 任意 個人情報の取扱い 必須 個人情報の取扱いについて同意する 個人情報の取扱いについて> 入力内容を確認する