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    【ワクチン仮申込フォーム】

    下記のフォームに入力してください。 

    ※ 英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日後以降の選択をお願い致します。

    ご来院希望日時(※仮申込時点から24時間後以降の希望日時をご記載ください。)(*必須)

    第1希望
    日 

    第2希望
    日 

    第3希望
    日 


    ※11時30分~13時00分、16時30分~18時00分は休診時間のためお控えください。
    ※土・日曜日は18時以降の診療はございません。

    お名前(*必須)
    (例)山田 太郎
    フリガナ(*必須)
    (例)ヤマダ タロウ
    性別(*必須)
    生年月日(*必須)
    ・高校生の方の接種には保護者同席をお願いしております。
    ・中学生以下の方の接種は、小児科医不在のためお断りさせていただいております。
    郵便番号(*必須)
    都道府県・市町村(*必須)
    番地・建物名等(*必須)
    電話番号(*必須)
    (例)03-0000-0000
    メールアドレス(確認有り)(*必須)
    確認
    所属企業(任意)
    当院受診歴(*必須)
    診察券番号(お分かりになる方)
    渡航先(*必須)
    例)国名・都市名
    渡航目的(*必須)
    例)赴任 ・ 留学 ・ 旅行 等
    渡航期間(*必須)
    例)2018年5月1日~2018年12月31日
    接種希望ワクチンor検査(複数選択可)(*必須)
    ※渋谷区風しん抗体検査をお申し込みの方はご自分が対象であるか事前にご確認をお願いいたします。また渋谷区全額補助でのMRワクチン接種は、同抗体検査にてHI法16倍以下の方のみとなります。
    他院での接種履歴(*必須)
    他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載お願い致します。
    例)A型肝炎(1回目)2018年1月1日
    渡航前健診の希望(*必須)
    労働安全衛生規則第45条第2項に定められておりますように、事業者は、労働者を海外に6ヶ月以上派遣しようとするときは、あらかじめ定められた項目について健康診断を行う必要がございます。また、6ヶ月以上海外勤務した労働者を帰国させ、国内の業務に就かせるときも同様となります。
    接種証明書の希望(*必須)
    英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日後以降の選択をお願い致します。また、証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前にFAXにて記載箇所を明示のうえ共有をお願いいたします。また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。
    当院をどちらでお知りになられましたか?(*必須)
    その他備考
    その他必要書類等がございましたら、ご記載をお願い致します。
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