巡回型インフルエンザ
予防接種の日程申込みフォーム

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接種予定日
※渉外担当と調整した上ご記入ください。住所に誤りがあると実施ができない場合がございます。必ず正確な住所をご記入ください。
1日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
2日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
3日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
4日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
5日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
接種予備日
※12月10日以降の日程になります。渉外担当と調整した上ご記入ください。住所に誤りがあると実施ができない場合がございます。必ず正確な住所をご記入ください。
1日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
2日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
3日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
4日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
5日目
接種開始時間
接種終了時間

住所

【巡回型予防接種のお時間についての注意点】
接種開始時間の30分前より現地にて接種準備を開始させていただきますので、場所のご準備をお願いいたします。
受付終了時間は接種終了時間の10分前、撤収完了時刻は15分後となります。

その他共有事項

本社以外のグループ会社がある場合はご記入ください

グループ会社の有無

グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。

インフルエンザ規約

インフルエンザワクチン巡回予防接種に関する同意書01
医療法人社団霞山会 MYメディカルクリニックのインフルエンザワクチン巡回予防接種を利用するにあたって、下記内容に同意の上でのお申込みとなります。

第一条:接種時に起こりうる症状(厚生労働省ホームページ参照)
1)全身性の反応:発熱、頭痛、悪寒(寒気)、倦怠感(だるさ)など
2)ワクチンに対するアレルギー反応:発疹、じんましん、発赤(赤み)、掻痒感(かゆみ)など
3)非常に重い副反応:アナフィラキシー、ギランバレー症候群、急性脳症、急性散在性脳脊髄炎、痙攣、肝機能障害、喘息発作、紫斑など

第二条:料金の変更に関しまして
1)1名当たりの予防接種料金単価は、申込段階でお申込企業が指定した1時間あたりの実施人数に応じて確定します。
2)ワクチン原価に変更があった場合は、1名当たりの予防接種料金単価が変更となる可能性がございます。その際には、2019年7月15日までに通知を行うものとします。(但し、2019年7月15日までに厚生労働省からのインフルエンザワクチンの詳細に関する通知がなければこの限りではありません。)
3)巡回予防接種当日に1時間あたりの実施人数がお申込み時点の設定より増減した場合も1名当たりの予防接種料金単価の変更はございません。

第三条:巡回接種が実施できなくなる可能性
1) 当初予定していた入荷数が自然災害やワクチンメーカー・卸等の都合で急遽入荷できなくなると実施できません。
2) 該当地区の保健所への巡回実施申請が受理されない場合には実施できません。
3)前二項により予防接種を実施することができない場合、当院は一切の責任を負いません。

第四条:キャンセルに関しまして
1)お申込企業のご都合により、インフルエンザ巡回予防接種のお申込みをキャンセルされる場合は、以下のキャンセル料を申し受けます。
■2019年8月1日以降に巡回予防接種のお申込み自体をキャンセルされる場合、予防接種実施予定日の時期に関わらずワクチン確保人数×1名当たりの予防接種料金単価の50%をお支払いいただきます。(例:100名×3,000円(税込)の場合、キャンセル料金150,000円(税込))但し、当院が第2条第2項但書に基づき、2019年7月15日より後に同項の通知をなした場合には、当院が同通知を発した日から2週間を経過した日以降のキャンセルにつき、上記キャンセル料をお支払いいただきます。
■巡回予防接種当日に接種者がワクチン確保人数の80%を下回る場合、ワクチン確保人数の80%×1名当たりの予防接種料金単価より算出される金額から実際の接種人数×1名当たりの予防接種料金単価より算出された接種料金総額を控除した金額をキャンセル料としてお支払いいただきます。
2)前一項に記載のキャンセル料はお申込企業にお支払いいただきます。

第五条:到着時間が遅れる可能性
交通機関の乱れ等により、到着が遅れる可能性があります。

第六条:実施時間の延長と日程の追加に関しまして
人員や他企業様の都合もあるため、実施時間の延長と日程の追加は原則行なえません。
当院にワクチンの在庫がある限りとなりますが、当日接種が出来なかった方は交通費をご負担いただき巡回接種の際と同金額にて当院までお越しいただくことで接種できます。
健康保険組合によって補助対象期間が異なるため、補助対象外の期間にご来院いただくと全額ご負担いただく形となります。

第七条:その他
接種にあたっては、当院所定の問診票への記入が必要です。接種への同意がない場合、または発熱など接種が適当でないと医師が判断する場合などには、接種を行えません。
当院は、本同意書にて同意いただいた事項に関連する問題については責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。

平成31年2月1日  制定
医療法人社団 霞山会 MYメディカルクリニック

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