お申込フォーム(東振協)_2022年_渋谷院

 
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※健康診断のご予約・ご変更はこちらのフォームからは承れませんので、「健診新規予約フォーム」または「健診予約変更フォーム」を選択してください。

※ワクチン接種をご希望の方は、「ワクチン仮申込フォーム」を選択してくださいませ。

※Q&Aによくあるご質問をまとめておりますのでご確認をお願いいたします。

会社情報

会社名必須 例)株式会社メディカル
健康保険組合必須 例)IT健保
URL必須
郵便番号必須
〒 
都道府県・市町村必須
番地・建物名等必須
電話番号必須 例)03-0000-0000
代表者氏名必須
姓 
名 
担当者氏名必須
姓 
名 
担当者アドレス必須 確認のために再度入力してください。

健診受診人数

定期健康診断(法定)※健保の健診コースがない年齢の方

定期健康診断(法定)(婦人科なし)
男性
女性
定期健康診断(法定)+子宮検査
女性
定期健康診断(法定)+乳腺エコー
女性
定期健康診断(法定)+マンモ
女性
定期健康診断(法定)+乳腺エコー+マンモ
女性
定期健康診断(法定)+子宮検査+乳腺エコー
女性
定期健康診断(法定)+子宮検査+マンモ
女性
定期健康診断(法定)+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Aコース(A1)(A2)

Aコースのみ(婦人科なし)
男性
女性
Aコース+子宮検査
女性
Aコース+乳腺エコー
女性
Aコース+マンモ
女性
Aコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Aコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Aコース+子宮検査+マンモ
女性
Aコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Bコース

Bコースのみ(婦人科なし)
男性
女性
Bコース+子宮検査
女性
Bコース+乳腺エコー
女性
Bコース+マンモ
女性
Bコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Bコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Bコース+子宮検査+マンモ
女性
Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Bコース(胃カメラ)健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Bコース(胃カメラ)のみ(婦人科なし)
男性
女性
Bコース+子宮検査
女性
Bコース+乳腺エコー
女性
Bコース+マンモ
女性
Bコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Bコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Bコース+子宮検査+マンモ
女性
Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Bコース(胃カメラ+鎮静)健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Bコース(胃カメラ+鎮静)のみ(婦人科なし)
男性
女性
Bコース+子宮検査
女性
Bコース+乳腺エコー
女性
Bコース+マンモ
女性
Bコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Bコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Bコース+子宮検査+マンモ
女性
Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Dコース(D1)

Dコース(バリウム)のみ(婦人科なし)
男性
女性
Dコース+子宮検査
女性
Dコース+乳腺エコー
女性
Dコース+マンモ
女性
Dコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Dコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Dコース+子宮検査+マンモ
女性
Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Dコース(胃カメラ)健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Dコース(胃カメラ)のみ(婦人科なし)
男性
女性
Dコース+子宮検査
女性
Dコース+乳腺エコー
女性
Dコース+マンモ
女性
Dコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Dコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Dコース+子宮検査+マンモ
女性
Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性

Dコース(胃カメラ+鎮静)健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Dコース(胃カメラ+鎮静)のみ(婦人科なし)
男性
女性
Dコース+子宮検査
女性
Dコース+乳腺エコー
女性
Dコース+マンモ
女性
Dコース+乳腺エコー+マンモ
女性
Dコース+子宮検査+乳腺エコー
女性
Dコース+子宮検査+マンモ
女性
Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性
受診期間必須
 ~ 
予約可能時間必須
受付
午前
( 8:40-11:40)
午後
(13:00-16:30)
夜間
(18:00-19:30)
始業時間必須
予約NG時間
(お盆・年末年始)必須
※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
予約NG期間(GW期間)
 ~ 
予約NG期間(夏季休暇)
 ~ 
予約NG期間(年末年始休暇)
 ~ 
WEB問診・結果配信サービス
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
紙の個人結果送付先
※WEBサービスをご利用される場合、紙の発送は致しません。 ※紙の発送は自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
検査キット送付先
請求書送付先
〒 
請求書送付先メールアドレス
当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義必須 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
Aコース会社負担額必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Bコース会社負担額必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Dコース会社負担額必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Aコース(A1)(A2)
子宮検査必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Aコース(A1)(A2)
乳腺エコー必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Aコース(A1)(A2)
マンモグラフィ必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Bコース
子宮検査必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Bコース
乳腺エコー必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Bコース
マンモグラフィ必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Dコース
子宮検査必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Dコース
乳腺エコー必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
Dコース
マンモグラフィ必須
一部会社負担の場合金額をご記入ください。
円負担
上記以外のオプション必須
会社負担オプション必須
全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー) 個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。 ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
グループ会社の有無
全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー) 個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。 ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
その他共有事項
利用規約必須

下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。
こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。

見積書の金額必須 全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。