風疹抗体検査・MRワクチン接種
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抗体検査もしくはワクチン接種の実施人数
上記ご記入の人数分の検体管理の準備もしくはワクチンを確保を致します。
抗体検査+MRワクチン接種の場合は抗体検査の実施人数をご記載ください。
巡回抗体検査・
予防接種を実施する
事業所の従業員人数
※抗体検査実施率やワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
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※本社以外は郵送費が別途550円発生します。
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抗体検査・MRワクチン接種 規約

巡回風疹抗体検査・MRワクチン予防接種に関する同意書01
医療法人社団霞山会 MYメディカルクリニックの巡回型風疹予防サービスの利用は、下記内容に同意いただいたうえで申込を行っていることを確認します。

第一条:
1)抗体検査(採血)実施時に起こり得る症状
採血は基本的には安全な手技ですが、まれに下記のような合併症(併発症)が起こる場合があります。これらをご理解いただいた上、採血をお受けいただきますようお願い申し上げます。
・皮下血腫
:穿刺時や、止血が不十分な場合に起こる可能性があります。穿刺後、十分な圧迫止血(3~5 分)をお願いいたします。
・アレルギー反応
:アルコール消毒やラテックス(ゴム手袋)により、かゆみや発疹などのアレルギー症状が出現する場合がございます。過去にアレルギー症状が出現したご経験がある方は、予め採血担当者にお申し出ください。
・神経損傷
:穿刺時に手指のしびれやいつもとは違う強い痛みがあり、しばらく持続する可能性があります。通常の採血行為では太い神経を損傷させる可能性は低く一時的な場合がほとんどです。しかし、このような症状が出現しましたら、直ちに採血を中止致しますので、お申し出ください。
・血管迷走神経反射
:緊張や不安、痛みで起こるとされ、急激に血圧が下がり、めまい(たちくらみ)、意識消失などが起きる可能性がございます。若い人に多く、比較的女性に多いと言われております。症状が生じた場合は、横たわっていただくなどの対応をいたしますので、お申し出ください。
2)MRワクチン予防接種時に起こりうる症状(東京都感染症情報センターホームページ参照)
1回目の接種後2週間以内に発熱を認める人が約13%います。また、接種後1週間前後に発しんを認める人が数%います。その他に、じんましんが約3%、発熱に伴う痙攣が約0.3%に見られます。
2回目の摂取では接種局所に反応がみられる場合がありますが、発熱、発しんの発生頻度は極めて低いのが現状です。
なお、稀な副反応として、脳炎・脳症の発症が100万~150万人に1人以下の頻度で報告されています(ただし、ワクチンとの因果関係が明らかでない場合も含まれています。)。

第二条:料金の変更に関しまして
1)抗体検査については、ご利用料金の変更はございません。
2)予防接種については、1名当たりの予防接種料金単価は、申込段階でお申込企業が指定した1時間あたりの実施人数に応じて確定します。
また、ワクチン原価に変更があった場合は、1名当たりの予防接種料金単価が変更となる可能性がございます。
巡回予防接種当日に1時間あたりの実施人数がお申込み時点の設定より増減した場合も1名当たりの予防接種料金単価の変更はございません。

第三条:巡回予防接種が実施できなくなる可能性
1) 当初予定していた入荷数が自然災害やワクチンメーカー・卸等の都合で急遽入荷できなくなると実施できません。
2) 該当地区の保健所への巡回実施申請が受理されない場合には実施できません。
3)前二項により予防接種を実施することができない場合、当院は一切の責任を負いません。

第四条:キャンセルに関しまして
1)お申込企業のご都合により、巡回抗体検査あるいは巡回予防接種のお申込みをキャンセルされる場合は、以下のキャンセル料を申し受けます。
■お申込人数分について、抗体検査の場合は抗体検査の料金単価の50%、予防接種の場合は予防接種の料金単価の50%をお支払いいただきます。
(例:【抗体検査100名の場合】100名×5,500円(税込)×50%=キャンセル料金275,000円(税込)、【MRワクチン予防接種50名の場合】50名×10,780円(税込)×50%=269,500円(税込)
2)前一項に記載のキャンセル料はお申込企業にお支払いいただきます。

第五条:到着時間が遅れる可能性
交通機関の乱れ等により、到着が遅れる可能性があります。

第六条:実施時間の延長と日程の追加に関しまして
人員や他企業様の都合もあるため、実施時間の延長と日程の追加は原則行なえません。
予防接種については、当院にワクチンの在庫がある限りとなりますが、当日接種が出来なかった方は交通費をご負担いただき巡回接種の際と同金額にて当院までお越しいただくことで接種できます。

第七条:その他
抗体検査あるいは予防接種にあたっては、当院指定の問診票への記入が必要です。抗体検査あるいは接種への同意がない場合、または発熱など接種が適当でないと医師が判断する場合などには、抗体検査および接種を実施できません。
当院は、本同意書にて同意いただいた事項に関連する問題については責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。

令和2年1月1日  制定
医療法人社団 霞山会 MYメディカルクリニック
						

規約
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