協会けんぽの健診申込みフォーム(2022年度)_大手町院

 
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健診受診人数

定期健康診断(法定)

定期健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
定期健診+子宮頸がん
女性
定期健診+乳腺エコー
女性
定期健診+マンモ
女性
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
定期健診+子宮頸がん+マンモ
女性
定期健診+乳腺エコー+マンモ
女性
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(バリウム)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(ABC検診)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(胃カメラ)※35歳以上補助対象※胃カメラ追加は5,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

生活習慣病予防健診(胃カメラ+鎮静)※35歳以上補助対象※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性
女性
生活習慣+子宮頸がん
女性
生活習慣+乳腺エコー
女性
生活習慣+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
生活習慣+子宮頸がん+マンモ
女性
生活習慣+乳腺エコー+マンモ
女性
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(バリウム)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(ABC検診)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(胃カメラ)※40歳・50歳補助対象※胃カメラ追加は5,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

付加健診(胃カメラ+鎮静)※40歳・50歳補助対象※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性
女性
付加健診+子宮頸がん
女性
付加健診+乳腺エコー
女性
付加健診+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
付加健診+子宮頸がん+マンモ
女性
付加健診+乳腺エコー+マンモ
女性
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドック

ドックのみ(婦人科なし)
男性
女性
ドック+子宮頸がん
女性
ドック+乳腺エコー
女性
ドック+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
ドック+子宮頸がん+マンモ
女性
ドック+乳腺エコー+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドック(胃カメラ)※胃カメラ追加は5,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性
女性
ドック+子宮頸がん
女性
ドック+乳腺エコー
女性
ドック+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
ドック+子宮頸がん+マンモ
女性
ドック+乳腺エコー+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性

人間ドック(胃カメラ+鎮静)※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性
女性
ドック+子宮頸がん
女性
ドック+乳腺エコー
女性
ドック+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
女性
ドック+子宮頸がん+マンモ
女性
ドック+乳腺エコー+マンモ
女性
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
女性
受診期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
 ~ 
予約可能時間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付
午前
( 8:45-11:10)
午後
(13:00-16:30)
始業時間必須
予約NG時間
(お盆・年末年始)必須
※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
予約NG期間(GW期間)
 ~ 
予約NG期間(夏季休暇)
 ~ 
予約NG期間(年末年始休暇)
 ~ 
WEB問診・結果配信サービス
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
紙の個人結果送付先
※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。 ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
検査キット送付先
請求書送付先
〒 
請求書送付先メールアドレス
当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義必須 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
付加健診会社負担額
(11,971円)
人間ドック会社負担額
その他の場合金額をご記入ください。
円負担
乳腺エコー検査
マンモグラフィ検査
子宮頸がん検査
婦人科検査以外のオプション検査支払
会社負担オプション(婦人科以外)
全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー) 個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。 ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
グループ会社の有無
グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
その他共有事項
利用規約必須

下記の「利用規約」に同意するボタンがございます。
こちらからご確認・同意の上、お申し込みをお願いします。

見積書の金額必須 全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。