巡回型インフルエンザ
予防接種の日程申込みフォーム

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接種予定日
※渉外担当と調整した上ご記入ください。住所に誤りがあると実施ができない場合がございます。必ず正確な住所をご記入ください。
1日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
2日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
3日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
4日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
5日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
接種予備日
※12月10日以降の日程になります。渉外担当と調整した上ご記入ください。住所に誤りがあると実施ができない場合がございます。必ず正確な住所をご記入ください。
1日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
2日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
3日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
4日目
接種開始時間
接種終了時間

住所
5日目
接種開始時間
接種終了時間

住所

【巡回型予防接種のお時間についての注意点】
接種開始時間の30分前より現地にて接種準備を開始させていただきますので、場所のご準備をお願いいたします。
受付終了時間は接種終了時間の10分前、撤収完了時刻は15分後となります。

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