アンケート

当院をご利用いただき、誠にありがとうございます。このたび、当院では、ご来院いただいた方々によりよい医療サービスを提供していけるようご意見をお伺いしたく、アンケートのご協力をお願い申し上げます。

ご協力頂きましたアンケートは、今後のクリニック運営に活用させていただき、当院スタッフ一同さらなる精進に努めてまいりたく存じます。大変お手数をお掛け致しますが、何卒よろしくお願い申し上げます。

※注意事項

  • 本アンケートは匿名式であり、お名前のご記入は必要ございません。
  • ご記入は患者さまご本人でお願いします。

お客様の性別を選択してください。


患者様の年齢を記入してください。


本日の来院目的をご記入ください。


【外来の方へ】当院の選択理由を教えてください。


次の各項目について、当院についての評価を5点満点でお聞かせください。


※5非常に満足、4満足、3どちらともいえない、2やや不満、1不満

■設備

■清潔感

■接遇

■待ち時間

■事前案内(健診のみ)

全体として、当院にどの程度満足されていますか。


ご家族やご友人、知人等に、当院を紹介やおすすめしたいと思われますか。


当院のスタッフについて接遇や印象がよかったスタッフをお聞かせください。


■受付

■看護師

■技師

■医師

■その他

当院についてご満足いただけなかった点や改善をご希望される内容について、ご記入いただければ幸いでございます。


ご協力いただき、誠にありがとうございました。

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